颅脑外伤静滴甘露醇应注意的问题

期血药浓度超出致病菌M I C的时间,通过选用半衰期长的药物或采用口服给药的方法得以实现,同时这并不增加给药次数和患者的痛苦,并且价格较低,服用方便,对一些感染可达到与静脉给药相同的效果。②20世纪90年代开发出了抗菌谱广、抗菌活性强、半衰期长、有明显P AE、与其他抗菌素无交叉耐药性的第三代喹诺酮类,大部分既可通过静脉给药,也可通过口服给药,并且口服吸收好,生物利用度高,体内分布广,组织与体液浓度高,可较长时间维持药物浓度在M I C 以上,适宜用作序贯疗法,从而促进了序贯疗法的研究和应用。③医疗费用的过快增长使国家不堪负重,发达国家医疗保险制度的完善和我国公费医疗制度的改革,促使在保证临床疗效的同时选用质优价廉的药品治疗疾病。

3　序贯疗法的适应证

序贯疗法不能用于所有的中、重度感染,国外主要用于社区获得性肺炎、泌尿系统感染、骨髓炎、盆腔炎、皮肤和软组织感染。国内除用于(下)呼吸道感染外,也用于预防术后感染、急性扁桃体炎、尿路感染等。多项研究指出[3],最恰当的适应证是呼吸道感染,如社区获得性肺炎、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病。

治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等,抗菌素很难进入靶器官/组织,口服达不到要求的血药浓度,必需长期胃肠外给药,采用序贯疗法是不适当的。

4　序贯疗法的患者类型

要成功实现序贯治疗,其前提是抗菌素在胃肠道中吸收良好。因此,如果患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛或腹泻,则不宜接受序贯疗法。此外,只有当患者的急性感染已被控制后才可采用序贯疗法。但序贯疗法不适用于中性粒细胞减少症患者,因为此类患者存在免疫缺陷。

5　序贯疗法对抗菌素的要求

用于序贯疗法的抗菌素,如为同一种抗菌素由静脉给药向口服给药转变,应同时有静脉注射和口服两种剂型,口服制剂应具有与静脉给药同等的活性/疗效,口服制剂的半衰期应与胃肠道外药物的半衰期相同或相似,不应是年龄或剂量依赖型的,应能在肠道内达到接近完全吸收(80%),生物利用度较高,能顺利地渗透至体液中,其水平应>M I C,并能与胃肠外制剂相同的方式分布至靶器官/组织,对食物的干扰度应控制在最小限度内。此外,每天只须服一级抗菌素不同药物间的转换,转换后的药物与转换前的药物还应有相当的抗微生物谱,对各种G2菌如流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌以及G+菌如化脓性链球菌和肺炎链球菌等均有抗微生物活性。

万古霉素、氨基苷类、亚胺培南、氨曲南、多数第二、三代头孢菌素类等,因其口服生物利用度很低,不适用于序贯治疗。

6　序贯疗法的注意事项

口服抗菌素后产生的药物与药物、药物与食物间的相互作用可影响序贯疗法的疗效,如抗酸剂、硫糖铝、铁锌制剂可使环丙沙星、氧氟沙星及四环素的吸收下降,因此,进行序贯疗法治疗,需要了解影响所用口服抗菌素生物利用度的因素(包括药物与食物),并应向患者进行交待。

7　国内关于序贯疗法的应用与评价

国内用于序贯疗法的抗菌素有氨苄西林舒巴坦、头孢布烯、头孢呋辛酯、环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、双黄连等。虽然在药品种类上较国外少,但序贯法的优越性己明显出现,在可供对比的报道中,序贯疗法的总疗程与对照组相近,其总有效率、细菌清除率及不良反发生率差异无统计学意义,但序贯组的费用少,患者依从性和耐受性较好,并且口服给药,可减轻患者长期接受侵袭性操作的痛苦,减少与长期静脉输液有关的静脉炎、肺栓塞等并发症;此外,口服简便易行,不仅有利于患者恢复,还可缩短住院日,加快床位周转率。因此,序贯疗法是一种值得在临床推广的抗感染的疗法。

参考文献

[1]　蓝红.抗菌素的序贯疗法.国外医药抗生素分册,1998,19

(5):338.

[2]　何礼贤,徐元钊,胡必杰,等.抗感染化学治疗.上海医科大学

出版社,2000,25228.

[3]　孙忠实,朱珠,张素敏.大力提倡抗微生物药物的转换疗法.中

国药学杂志,1999,34(10):709.

颅脑外伤静滴甘露醇应注意的问题

罗海丰

【摘要】　甘露醇是一种高渗性脱水药物,在控制脑水肿、降低颅内压方面已被广泛应用,故是神经外科降低颅内压的首选药物。现总结了甘露醇应用中的护理体会,介绍如下。

【关键词】　颅脑损伤;静滴;甘露醇

颅脑外伤患者颅内压增高,可引起头痛、呕吐、视乳头水肿等,甚至形成脑疝,因此降低颅内压是非常重要的治疗措施。甘露醇是一种高渗性脱水药物,静脉注射后可迅速提高血浆渗透压,使组织细胞脱水,20m in即可显效,2～3h达高峰,可维持6h。在控制脑水肿、降低颅内压方面已被广泛应用,且由于不易进入细胞内,很少发生反跳现象,故是神经外科降低颅内压的首选药物。1　输入的速度

不可过快或过慢。速度过快可引起头痛、头晕、视力模糊;速度过慢量小不集中,浓度低,不能迅速提高血液渗透压使组织脱水,降低颅压。一般成人200滴.m in,小儿120～140滴/m in(根据小儿大小而定)。

2　用量和间隔时间

应用过量或给药时间过长,可致甘露醇渗透性肾病,合

停药。3　加压输入时的护理

护士应自始至终守护,

及时更换液体,以免将空气压入静脉,造成空气栓塞。如发生空气栓塞,应立即使患者左侧卧,头低足高位。该体位有利于空气浮向心室尖部,避免空气阻塞肺动脉和肺部血管。

4　血管和针头的选择

应选粗、直的大血管,9号头皮针,以保持滴速和避免局部刺激。5　防止结晶

甘露醇应在加温无结晶的情况下用,冬季加温更为重要。结晶甘露醇经加温溶解后应冷至体温温度再用,不可过热。甘露醇是一种饱和溶液,温度降低时有结晶析出,因细小的结晶加重肾小管阻塞,使肾小球滤过率下降和肾小管内

压增高,加重少尿。

6　防止外渗

甘露醇为高渗液,若外渗,局部组织出现红肿,严重时变性坏死。故输入时应经常巡视注射部位。若红、肿、痛应更换注射部位,红肿处热敷及行普鲁卡因封闭。7　防止水电解质紊乱由于甘露醇有利尿作用,大量尿液排出同时带走大量的钾等。可出现低钾、低镁等电解质失调现象,患者表现为精神萎靡,四肢无力,腱反射减弱,手足抽搐等症状。应注意观察及时纠正水、电解质紊乱,使其保持平衡。8　其他应注意的问题

与激素合用时,停药前应逐渐减少激素量。停药后观察有无反跳现象。

中药炮制与药物的安全有效性

李红霞

中药炮制是我国中医用药的一种特定要求,是祖国药学的一门传统的制药技术。所指炮制,就是根据中医药的基本理论与临床需要,对药物进行加工处理的方法。炮制质量直接关系到药物临床应用的有效性和安全性。本方仅从以下几个方面探讨了中药炮制与临床用药的安全性和有效性的关系。1　药用部位

中药以植物药为主,入药的一般是一种植物的某一部分。有的用其根,有的用其花、叶,有的用其果实、种子或种仁。保证用药部位的净度,就可保证药物的用量准确,从而也就保证了临床疗效。如白果,以其种仁入药,应去壳取仁,生用或炒用。而今,有从经济效益考虑而不去其壳,有怕麻烦不去其壳的,均认其种子打碎入药。用量仍为其种仁的用量,因其中包含有种皮的重量,有效用量达不到要求,其疗效就不能保证。又如乌梅,药用其果肉,应去核。在实际应用中,由于多种原因,多认其果实入药。由于乌梅干燥后,果肉只剩薄的一层,而果核所占的比重是很大的,仍以常量入药,当然离其有效用量相差许多,亦难求其效。再者,种皮的构成大部为石细胞,石细胞是一种木质化程度很高的死细胞,质坚硬,它的作用是保护种仁,并不具有生物活性。因此,用种仁而不去其壳,用果肉而不去其核,必然影响临床用药的准确性。2　化学成分的变化

中药在炮制处理过程中,其中所含化学成分发生了很复杂的变化。从目前研究来看,主要的变化有:水解、分解、异构化、置换等,通过炮制,药物原有的成分部分或全部转化为新的成分,使毒性降低或具有新的生物活性。如中药中有大毒的川、草乌及附子的炮制。研究显示:在炮制过程中,其成分发生了水解和置换反应。川、草乌及附子生药中均含有具很强毒性的生物碱,次乌头碱、乌头碱和新乌头碱,均为二元酯类,容易被水解。在炮制过程中,首先是笨甲酰基被水解而脱去,再进一步水解脱去乙酰基而乌头胺。同时,也伴随发生脱氧作用,生成塔拉乌头胺,毒性降低。在水解的同时,

乌头碱类生物碱8位上的乙酰基在较缓和的加热条件下被

一些脂肪酰基置换,生毒性较小的脂生物碱。因而炮制后的川、草乌及附子入药可保证临床用药的安全性。3　助溶

有的药物炮制时,需加入一定的辅料。这些辅料有不同的作用,有的可矫味矫臭,减少药物及刺激性。有的有助于有效成分的溶出,增加疗效。醋炙元胡就是一个很好的例子。元胡含有多种生物碱,其中,延胡索甲素,乙素和丑素均有明显的止痛作用,尤以乙素作用最强。在元胡中,生物碱以游离状态存在,难溶于水。醋为弱酸性,经加醋炮制后,游离生物碱转化为生物碱盐,而易溶于水。有研究显示:元胡水浸总生物碱的浸出率为0132%左右。而用醋炮制后,总生物碱的浸出率为015%左右,有效成分的溶出增加,故可增强临床疗效。

另外,我们知道,中药的成分是很复杂的,其药理作用有时也不是用其中的某一成分就可以解释清楚的。现代药理研究和药物成分分析尚有许多未涉及的药物。其炮制方法和作用也尚无有效成分的含量和转化作为指标,但不能据此而忽视炮制的作用。每种药物的炮制方法,都是前人在临床用药中总结并流传下来的,是其经验的总结,故不可轻易放弃。

综上所述,中药经过不同的炮制,其一可去除非药用部分,保证药物用量准确,其二药物经过炮制,其成分可转化或生成新的活性成分,其三可提高药物的溶解度,另可矫其劣味,减少刺激性,降低毒性。由此可见,药物经炮制后入药是很必要的。炮制适当与否与临床用药的安全性和疗效是有密切关系的。因而,必须重视中药炮制,防止粗制滥造,以确保疗效和用药安全。

参考文献

[1]　国家药品监督管理局执业药师资格认证中心:中药学综合知

识与技能中国中医药出版社,2004,20:290.

[2]　南京中医学院中药方剂教研组等:《中药炮制学》,2000.