I～IV 期胰腺癌的标准治疗

美国洛杉矶 Samuel Oschin 癌症中心国际医学部门的 Gong 教授于近期发表于Molecular and Clinical Oncology 的一篇综述，主要对胰腺癌的标准治疗进行了 Meta 分析，结果显示胰腺癌的分期及患者的 PS 评分影响治疗选择，但是吉西他滨的地位难以动摇，并适用于各分期患者，下面将全面阐释胰腺癌各分期的治疗方案。

胰腺癌是全球最为致命的常见恶性肿瘤，5 年生存率仅为 6%～7%（所有分期）。手术切除是局部病灶的唯一治愈手段。与术后单独观察相比，辅助（术后）治疗略有生存获益。新辅助（术前）治疗使不可切除肿瘤降级以便行手术切除，使肿瘤切缘阴性并降低局部复发率，以及鉴定那些不能从手术中获益的进展期患者。

局部进展期患者行巩固放化疗后，随后予诱导化疗不失为一个值得推荐的方法。对于那些不能降低的、不能耐受手术的或诊断时即为癌症转移的，姑息性化疗仍旧是此治疗方案的重要组成部分。

然而，胰腺癌各分期阶段集中于高证据等级的最佳、推荐治疗策略，如 meta 分析，却很有限。本文归纳总结了胰腺癌各分期的一线系统性治疗和局部治疗的数据。

胰腺癌的发病现状

在全球，胰腺癌分别是男性、女性的第 8、第 9 大癌症死因，大概有 2～8 例 /100000 人年的发病率，发达国家男性患者居多。

胰腺导管腺癌（PADC）占胰腺癌发病的 85%，其好发于老年患者（确诊时的平均年龄为 71 岁），且多为晚期（< 20% 为局部、可切除病灶）。胰腺头部、体 / 尾部的胰腺癌发病率约为 60%～70%、20%～25%。

局部可切除胰腺癌（Ⅰ～II 期）

1. 手术

手术切除仍是胰腺癌的唯一治愈手段，15%～20% 的病例可切除。在特殊病例中，胰腺十二指肠切除（Whipple 术）伴标准淋巴结切除、胰腺远端切除伴脾切除分别是胰腺头 - 颈部、体 - 尾肿瘤的术式选择。

可切除胰腺癌患者的平均生存期为 17～27 月，5 年生存率为 15%～20%，这些患者中有66%～92% 在 2 年内复发，局部复发率 35%～60%，全面复发率高达 80%～90%。

2. 辅助治疗

与术后仅观察相比，目前已证实辅助（术后）治疗（化疗或放化疗）有生存获益。对临床试验纳入术后予吉西他滨或 5- 氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗方案，可明显改善 R0 切除（切缘阴性）患者的生存，但这一获益在 R1 切除（显微镜下切缘阳性）患者中并不显著。

另外，一项 meta 分析首次使用 Bayesian 分析法显示辅助放化疗 ± 化疗引起的毒性更大，与吉西他滨或 5-FU 单药辅助化疗相比，并不能带来生存获益。

放疗作为辅助治疗的一部分常饱受争议，但 5-FU 为基础的 6 周放化疗后再行化疗维持治疗仍是辅助治疗可接受的方案。正如之前提到的，放疗可能给接受 R1 切除的或复发风险高的一小部分亚群带来获益。

目前，以 5-FU 或吉西他滨为期 6 个月的辅助化疗仍是胰腺癌切除患者的标准治疗。此外，强调术后首次化疗，并认为完成 6 周期的辅助治疗要比距首次治疗达到要求的时间更能带来生存获益，对于那些化疗延迟 < 12 周的结果并未发现异常。

值得注意的是，近期的一项Ⅲ期临床试验并未发现 5-FU + 亚叶酸和 5-FU + 顺铂 + 干扰素α-2b 之间的生存差异；然而，日本的一项Ⅲ期临床试验显示 S-1（一种可口服的氟嘧啶药物）优于吉西他滨辅助治疗，但是考虑到亚洲人与高加索人之间的代谢差别， S-1 在西方可切除胰腺癌患者中的使用受到限制。

3. 新辅助治疗

有证据显示新辅助（术前）治疗可能提高局部胰腺癌（LPC）的 R0 切除率，降低局部复发率，并鉴定出一小部分不能从手术中获益的进展期患者（重新分期）。有 0～25% 因局部病灶而行手术的患者不能完成辅助治疗，但新辅助治疗可确保大多患者可以接受不同形式的治疗，虽然新辅助治疗可能存在延迟潜在可切除治愈患者疾病进展的风险。

对于之前提到的 LPC 手术患者，围手术期的死亡率更高，但新辅助治疗后再手术与术后发病率、死亡率相比，具有成本效益比优势。新辅助治疗代表了 LPC 患者「手术为先」方法的合理选择；但因缺少完整的、决定性的Ⅲ期试验数据，只能供临床研究性参考。

可切除和局部进展期胰腺癌的界限（Ⅲ期）

1. 新辅助治疗

约 30% 的患者确诊为胰腺癌时为局部进展和不可切除（Ⅲ期），其平均生存期 8～12 月，5 年生存率 0～6%。新辅助治疗可能使一小部分「切除边界」的胰腺癌降级增加 R0 切除率，或使局部进展期胰腺癌降级从而可切除。

对于那些起初就为不可切除（可切除边界 / 局部进展）胰腺癌患者，新辅助化疗或更为常见的 5-FU 或吉西他滨为基础的放化疗 ± 先前的诱导化疗 ± 序贯化疗，大部分的切除率达 30%～40%（尽管与起初就行手术切除的患者相比，围手术期的发病率、死亡率更高）。对于边界可切除胰腺癌，研究现实吉西他滨为基础的化疗或吉西他滨、卡培他滨或 5-FU 为基础的放化疗 ± 诱导化疗，研究显示与之前 meta 分析中提到的相比，R0 切除、生存时间延长的可能性更高。

然而，有一些认为边界可切除胰腺癌经新辅助治疗后影像学显示并不常见，尽管，现实中有很多经影像学检查并无可切除证据的患者达到了 R0 切除。因此，提议无疾病进展或 PS 评分无降低的患者新辅助结束后手术。

不管临床试验中的理想化，已推荐新辅助治疗用于无治疗标准（仍未阐明）的边界可切除胰腺癌。近期，更多的高强度新辅助方案包括：吉西他滨 /nab-paclitaxel 或 5-FU、亚叶酸、伊立替康、奥沙利铂（FOLFIRINOX）已渐渐使用。

2. 系统和局部治疗

对于局部进展期胰腺癌（LAPC）伴脉管浸润的患者，与姑息治疗相比，meta 分析的低证据等级建议手术切除可改善生存，降低住院时间，降低成本。