胰腺肿瘤分类及诊疗

Category 2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；
Category 3 ：任何级别证据支持，存在较大争议。
除有特别标识外，本指南均为Category 2A 级别推荐。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤 (胰腺癌)
一.概述
临床表现

上腹部或腰背部疼痛 （常见的首发症状）可呈
束带状分布少数病人可无疼痛

梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进 行性加重（伴皮肤瘙痒）

纳差、乏力 、晚期恶病质

腹胀、消化不良、腹泻或便秘
检查技术
血清生化学检查
实验室检查
免疫学检查
(肿瘤相关抗原 CEA、CA199等)
腹部超声
CT MRI 内镜超声
影像学检查
PET-CT ERCP等
组织病理学与 细胞学检查
治
3
疗
1
标准的胰十二 指肠切除术
标准的远侧胰 腺切除术 标准的全胰腺 切除术
5
胰腺癌 不同切除术式
2
扩大的胰十二 指肠切除术
扩大的远侧胰 腺切除术
4
扩大的全胰腺 切除术
6
治
“联合脏器切除”之称谓。
疗
因标准术式亦包括其他脏器切除，不建议再应用
上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除(en-
bloc)
切除术后的病人，术后2年内应每3
～ 6个月随诊1次；
实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等； 影像学检查包括：超声、X线及腹部CT等。
治
疗
• 缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质 量，延长生命时限。 • 首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支 架缓解黄疸 • 合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的 病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流(PTCD)
与CT同等重要，参数要求同CT。
MRI
在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。
检查技术
优于普通超声，可发现＜1cm肿瘤，对评估大血管
内镜 超声
受侵犯程度敏感性高；是目前对胰头癌TN分期最敏感检查手段；
可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据； 准确性受操作者技术及经验水平影响较大。 不可替代胰腺CT或MRI；
经皮细针穿刺细胞学检查 腹腔积液化验等
阳性率可达80%
组织病理学与 细胞学标本取材
治
会诊
疗
内科 外科 影像科 病理科
讨论
评估 反馈
个体化方案
MDT
单科
实施
肿瘤科 介入科 放疗科 护理等
多学科综合治疗模式MDT
治
• 肝脏肿大 胰腺癌可切除性的评估标准
疗
1
在MDT模式下，完成诊断及鉴别诊断，
评估病灶的可切除性。
指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学
诊断而延误手术。
放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切
除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。
检查技术：病理
直视下活检 获取诊断可靠方法
手术
腹腔镜探查 不建议常规应用
脱落 细胞学检查
胰管细胞刷检 超声或 CT引导下 胰液收集检查
穿刺活检术
胰腺肿瘤分类及诊疗
• 胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰腺浆液性 肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内 肿瘤 、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、胰 腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。
• 胰腺导管腺癌 最主要的病因是吸烟，病变 多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的 癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。 • 胰腺黏液性囊性肿瘤 患者男女比为1:20, 95% 以上肿瘤位于体尾部。 • 胰腺母细胞瘤 不常见，绝大多数多发生于 10岁以下儿童。 • 胰腺实性-假乳头状肿瘤 该肿瘤 90% 发生 于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平 均年龄 35岁
可切除（resectable） 可能切除（borderline
resectable） 不可切除（unresectable)
治
1
疗
可切除（resectable）
无远处转移。 影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。 腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
2
可能切除（borderline resectable）
胰腺癌流行病学
2008：WHO统计，全球发病 率占13位，死亡率排第7位。
2013：美国统计，每年新发
病例男性排第10位，女性排第 9位。
2012：中国，发病率排第7
位，死亡率排第6位。 全球呈快速上升趋势。
一.概述
NCCN指南推荐等级
Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐； Category 2A ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；
胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，
与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。
术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗， 亦可考虑联合方案化疗(体能状态良好)。
辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。
治
尚缺乏高级别的循证医学证据支持。
疗
建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议，
高危因素指：(1)出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤 位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围 组织等；高危因素b指：(1)肿瘤最大径>3 cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张 >10 mm；(4)胰液细胞学检查结果发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6) 肿瘤快速生长≥2 mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值
无远处转移。 肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常， 可切除重建。 肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。 肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周180̊。
治
3
疗
手术切除范围以外 存在淋巴结转移者 应视为不可切除
不可切除（resectable） 胰头癌：
通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；
扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据
支持
治
疗
建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断RO或R1切除的标准。
距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除； 如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。 以1mm为判断原则，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。
“金标准”
检查技术
腹部 超声
初筛检查：梗阻部位，病变性质等作出初步评估；
可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。 敏感性及特异性不高，诊断价值有限。 疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。平扫＋增强
CT
（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位 及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。


①吉西他滨单药； ②氟尿嘧啶单药； ③吉西他滨+氟尿嘧啶药物； ④吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇； ⑤FOLFIRINOX 方案等。 对于全身状况良好的不可切除的的局部晚期胰腺 癌，采用以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物为基础的 同步放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及 改善病人预后。
①远处转移。 ②肠系膜上动脉包裹>180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。
③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。
④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。 腹主动脉旁、腹腔 动脉干周围及肠系 膜上动脉左侧淋巴 结转移者（视为M1）
胰体尾癌：
①远处转移。 ②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180̊。 ③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。 ④主动பைடு நூலகம்受浸润。
良性
恶性前病变
恶性
• 腺泡细胞囊腺瘤(acinar cell cystadenoma， ACA)的典型特征包括上皮细胞明显腺泡分 化、与主胰管系统无关、缺乏明显的细胞 异型性、局灶性或弥漫性胰腺受累及预后 良好，即没有任何不可控制的生长和转移 倾向的生物学行为。 目前全世界仅几十例报道
• 浆液性囊腺瘤 预后良好，通常建议对患者 进行监测和随访，当肿瘤最大径>6 cm应积 极手术治疗，即使肿瘤最大径<6 cm，若出 。 现以下危险因素亦应行手术治疗：(1)相关 症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)； (2)肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶 变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围 组织(血管、胰周淋巴结等)。
治
疗
肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻； 如肿瘤不可切除，预计生存期3
～ 6个月以 上，建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术， 可同时行空肠造口，以行肠内营养。
预计生存期＜3个月，可尝试内镜下支架植
入
对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积 极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改 善生活质量。 可选择的方案：
PETCT
作为补充，对排除及检测远处转移方面具有优势；
对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9显著增高者，推 荐应用。
MRCP ERCP PTCD
MRCP重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCD多用于
术前减黄。
检查技术:病理
确诊胰腺癌的唯一依据和“金标准”
影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术