脂肪肉瘤的诊断与鉴别诊断

黏液样脂肪肉瘤
黏液样脂肪肉瘤是第二大类恶性脂肪源性肿瘤，占所有 脂肪肉瘤的30-35% 遗传学异常：DDIT3(CHOP)-FUS(TLS)基因融合
好发于青年和中年人下肢，有明显的转移扩散倾向，主
要看其细胞数量（当细胞丰富/圆细胞成分大于25%时，多达
60%转移扩散）
腹膜后原发性黏液样脂肪肉瘤应该持怀疑态度，绝大部 分是转移性黏液样脂肪肉瘤或黏液样变高分化/去分化脂肪肉 瘤 因为富于细胞区比例的多少预示着转移扩散风险，所以对 标本的广泛取材非常重要
最常发生于成人腹膜后，其次是四肢深部软组织，躯干， 纵隔，头颈部和精索
90%为原发肿瘤，10%为高分化脂肪肉瘤复发 准确诊断的关键问题是充分取材，高分化成分可能被认为 是正常脂肪而被忽视
大部分情况高分化成分与高级别成分有明显界限，也有 少数肿瘤的高分化成分与高级别成分逐渐过渡，极少数情况 相互混杂
去分化脂肪肉瘤将近5-10%可以发生异源性分化，最常见 的是肌源性的（横纹肌肉瘤样/平滑肌肉瘤样），其次骨肉瘤 样/软骨肉瘤样，更少见的是血管肉瘤分化
多形性脂肪肉瘤
多形性脂肪肉瘤：高级别多形性肉瘤显示不同程度的脂 肪母细胞分化，主要发生在老年人的四肢（躯干和腹膜后较 少发生），是最少见恶性脂肪细胞肿瘤，占5%，虽然发病率
可能被低估
实际上，脂肪源性分化较少时可能被忽略，结果被误认为
是未分化多形性肉瘤
恶性程度高，转移率30-40%，总死亡率40-50%
占40-45%的脂肪肉瘤 主要发生在腹膜后和四肢，精索、纵隔和头颈部相对少见 非典型性脂肪肿瘤性肿瘤：躯体表浅部位，可被手术完全切 除 高分化脂肪肉瘤：腹膜后及其他内脏部位 多器官手术被认为可以延迟第一次复发的时间 避免不充分或过度治疗
四个亚型：脂肪细胞型（脂肪瘤样），硬化型， 炎症型和梭形细胞型
（1）非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤
（2）去分化脂肪肉瘤 （3）黏液性脂肪肉瘤 （4）多形性脂肪肉瘤 （5）混合型脂肪肉瘤
诊断脂肪肉瘤所面临的挑战 1.大体检查和取材
2.脂肪母细胞的诊断价值
3.穿刺组织标本
非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化 脂肪肉瘤 非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤
脂肪肉瘤的诊断与鉴别诊断
吴钧华 2015/6/9
Dei Tos A P Liposarcomas: diagnostic pitfalls and new insights. Histopathology, 2014,64, 38–52. DOI:10.1111/his.12311.
最新WHO软组织和骨肿瘤分类：
疗标靶
去分化脂肪肉瘤的主要诊断挑 战
去分化脂肪肉瘤的发生率可能被低估 （1）取材不充分 （2）在2013版WHO分类中诊断术语“MFH”被废弃 （3）穿刺活检
然而，鉴于其特殊的临床过程和治疗方式，将去分化脂 肪肉瘤与其它多形性肉瘤区别十分必要
鉴别诊断：平滑肌肉瘤
多形性生长的梭形细胞，典型肌原纤维性，明亮嗜酸性胞
单纯黏液样脂肪肉瘤是在丰富的黏液背景中少量温和梭形 细胞，脂肪母细胞通常是单泡的，倾向围绕血管群集或在肿 瘤的周边，最有用的形态学线索是独特的丛状薄壁毛细血管 样血管网（“牛角样”、“鸡爪样”）
单纯的圆细胞脂肪肉瘤的脂肪分化成分很少见，S-100阳 性可能对诊断有用
黏液样脂肪肉瘤：95%DDIT3（CHOP）-FUS（TLS）融合， 5%DDIT3-EWSR1融合 对预后并没有意义，但可能对预测药物（the marinederived alkaloid trabectedin）治疗反应有用
偶尔，可出现独特的螺纹型让人想起神经或脑膜上皮分化
已有人提出，并不是所有去分化脂肪肉瘤存在高级别形态 学，部分肿瘤存在成簇相对温和梭形细胞，细胞性质介于高 分化硬化性脂肪肉瘤和推测的高级别区域，低级别去分化脂 肪肉瘤已被用于区别传统的高级别去分化脂肪肉瘤
去分化脂肪肉瘤与非典型脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤 存在遗传学重叠，在脂肪性和非脂肪性成分中MDM2和CDK4 过表达的扩增，是有用的诊断指标，也是很有前景的分子治
（1）充分仔细取材，特别是高分化区域可能被认为是良性脂 肪成分而忽略 （2）可以发生异源性分化，软组织肿瘤应除外去分化脂肪肉 瘤 （3）MDM2免疫组化阳性（MDM2基因扩增）是非常有用的 诊断指标 （4）腹膜后梭形细胞/多形性肿瘤如果MDM2免疫组化阳性 强烈支持去分化脂肪肉瘤诊断 （5）鉴于去分化脂肪肉瘤与其它多形性肉瘤不同预后，区别 十分必要
四个主要的组织学类型：
将近2/3病例显示高级别“MFH-like”多形性/梭形细胞形 象，散在或成片脂肪母细胞
少于1/3比例显示高级别多形性肉瘤，上皮样区域和散在 脂肪母细胞 少量病例显示中-高级别黏液样纤维肉瘤，除了出现脂肪 母细胞 更少见病例显示多形性脂肪肉瘤完全由多形性多泡脂肪 母细胞组成，核分裂通常很高，坏死较广泛 与大部分其他高级别多形性肉瘤相似，多形性脂肪肉瘤 存在复杂核型，所以，分子遗传学对诊断这种肿瘤并没有多 大用
一个不常见的诊断陷阱是硅胶肉芽肿，注射异物材料引 起的肉芽肿反应可以与多形性脂肪肉瘤相似
小结（多形性脂肪肉瘤）
（1）主要发生在老年人的四肢（躯干和腹膜后较少发生）， 在腹膜后的病变主要要考虑为去分化脂肪肉瘤 （2）主要诊断特征是脂肪母细胞，需要充分取材和仔细组织
病理学检查
（3）存在复杂核型，分子遗传学对诊断并没有多大用
硬化型非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤 在纤维胶原背景下发现散在奇异深染的间质细
胞
脂肪母细胞并不是诊断必要条件
少数情况肿瘤大部分为纤维成分，而生产脂肪的
部分可能被忽略（充分取材）
炎症型非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤 散在非典型性间质细胞是重要的诊断线索 大量炎症细胞可能掩盖肿瘤的脂肪细胞来源性质 大部分为多种表型的淋巴浆细胞浸润，少数例子 以T细胞为主
黏液样脂肪肉瘤的主要诊断挑战
黏液样变的高分化/去分化脂肪肉瘤：腹膜后，奇异多形 细胞，MDM2过表达/扩增，不存在DDIT3重排 低级别黏液纤维肉瘤（与单纯黏液样脂肪肉瘤）：多结 节，病变表浅，发生于老年人，黏液背景中非典型间质细胞 和假脂肪母细胞（空泡细胞充满黏液而不是脂肪），特征性 的弓形薄壁血管
梭形细胞型非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤
鉴别诊断：梭形细胞脂肪瘤及神经纤维瘤，隆突性皮肤 纤维肉瘤，恶性周围神经鞘肿瘤，高分化硬化性脂肪肉瘤和 低级别纤维黏液肉瘤 梭形细胞型非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤 ：一个有用的诊断线索是出现脂肪母细胞
梭形细胞脂肪瘤：没有脂肪母细胞，关键特征是没有细 胞核非典型性，出现粗糙折光的胶原纤维 隆突性皮肤纤维肉瘤：CD34阳性，皮下脂肪蜂窝样生长 的温和梭形细胞，一个有价值的确诊手段是FISH检测PDGFB 重排
硬化型非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤
与特发性腹膜后纤维化鉴别：临床表现、特征性非典型 间质细胞及MDM2过表达 所谓的低级别去分化脂肪肉瘤：存在更丰富的细胞、缺 乏硬化性高分化脂肪肉瘤的特色的纤维胶原背景和奇异浓染 的细胞
炎症型非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤
鉴别诊断：炎症性肌纤维母细胞瘤 炎症性肌纤维母细胞瘤是在多种淋巴细胞、浆细胞和嗜酸 性粒细胞浸润的成簇的肌纤维母细胞增生 肌纤维母细胞表达SMA，且40%表达ALK MDM2在炎症性高分化脂肪肉瘤的非典型细胞中阳性，但 炎症性肌纤维母细胞瘤也常常看到阳性表达
结论
对脂肪肉瘤的几点认识： （1） 脂肪肉瘤是最常见的恶性软组织肿瘤
（2）儿童青少年诊断脂肪肉瘤应慎重
（3）仔细充分取材十分必要 （4）除了梭形细胞型和多形性脂肪肉瘤，脂肪母细胞不是诊 断的必要条件 （5）区分去分化脂肪肉瘤与其它多形性肉瘤
梭形细胞型非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤
纤维和或黏液背景中增生的温和梭形细胞成分 通常有脂肪母细胞的非典型性脂肪瘤性成分 与其它不同，其并没有MDM2扩增/过表达
非典型性脂肪瘤性肿瘤/分化良好的脂肪 肉瘤的主要诊断挑战
脂肪瘤样非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤
鉴别诊断：良性脂肪瘤伴脂肪坏死和/或萎缩， 脂肪细胞大小显著差异，但其不存在脂肪细胞或间 质细胞非典型性 在脂肪坏死的脂肪瘤中存在CD63和/或CD163阳 性的巨噬细胞 MDM2免疫组化：非典型性细胞的核阳性
小结（黏液样脂肪肉瘤）
（1）第二大类恶性脂肪源性肿瘤，占所有脂肪肉瘤的3035%，好发于青年和中年人下肢 （2）腹膜后原发性黏液样脂肪肉瘤应该持怀疑态度，绝大部 分是转移性黏液样脂肪肉瘤或黏液样变高分化/去分化脂肪肉 瘤 （3）富于细胞区比例的多少预示着转移扩散风险，对标本的 广泛取材非常重要，目前的建议是任何比例的富于细胞区都 应该报告，如果超过25%应该被认为是高级别 （4）最有用的形态学线索是独特的丛状薄壁毛细血管样血管 网（“牛角样”、“鸡爪样”） （5）FISH检测95%DDIT3-FUS重排及5%DDIT3-EWSR1重排
脂肪瘤样：四肢和腹膜后
硬化型：腹膜后和精索
炎症型：腹膜后
MDM2、CDK4和HMGA2基因扩增和蛋白过表达
梭形细胞型：浅表软组织，MDM2蛋白没有过表
达
脂肪瘤样非典型性脂肪肿瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤 （1）脂肪细胞有明显的大小差异
（2）脂肪细胞和/或间质细胞出现核异性
一条有用的诊断线索是在纤维间隔发现奇异浓 染的间质细胞 脂肪母细胞不是诊断的必要条件
良性神经病变（神经纤维瘤）和低级别MPNST：弥漫S100阳性，缺乏脂肪细胞成分
传统MPNST：明显细胞非典型性，存在细胞疏密不同区
域，血管周边细胞秘密，只有半数不到的肿瘤S-100阳性
低级别纤维黏液肉瘤可以用MUC4阳性确定
少数情况下，非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤可 能发生黏液变性，缺乏丛状血管，没有DDIT3重排，存在奇 异浓染细胞核，特别是MDM2免疫组化阳性
黏液样梭形细胞脂肪瘤：出现折光胶原束，没有典型的
丛状血管
需要再次重点强调的是富于细胞区是最重要预后因素之 一，不同研究有从5%到25%的不同临界值，可靠地评价富于 细胞区的比例需要充分的取材，但在穿刺标本中评估细富于 细胞区的比例更困难，目前的建议是任何比例的富于细胞区 都应该报告，如果超过25%应该被认为是高级别
骨骼肌外黏液样软骨肉瘤：多结节黏液肿瘤，结节周边 条索样卵圆和圆的细胞，NR4A3-EWSR1重排，但不能用 EWSR1的FISH检测，因为5%的黏液样脂肪肉瘤存在EWSR1重 排，只能用PCR或NR4A3的FISH分析
脂肪母细胞瘤：小孩，特征性小叶状生长方式，高倍镜 下可能不能与黏液样脂肪肉瘤区别，但低倍镜下可以鉴别， 最保险的方法是分子遗传学分析
多形性脂肪肉瘤又是一种肿瘤明证仔细充分取材的重要性 与大部分脂肪肉瘤亚型的不一样的是多形性脂肪肉瘤的主
要诊断特征是脂肪母细胞，发现这些细胞需要非常仔细的组
织病理学检查，这些细胞数量可能非常少，脂肪母细胞常常
非常大，有不规则浓染圆齿状细胞核，并有显著的核仁和多
泡的胞浆，核内假包涵体和多核细胞比较常见
浆和两端钝圆的细胞核，SMA、desmin和h-caldesmon阳性，
MDM2阴性 MDM2免疫组化阳性（MDM2基因扩增）是非常有用的 诊断指标，特别是存在肌源性分化的去分化脂肪肉瘤 一般来说，腹膜后梭形细胞/多形性肿瘤如果MDM2免疫 组化阳性强烈支持去分化脂肪肉瘤诊断
小结（去分化脂肪肉瘤）
小结（非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤）
（1）根据解剖部位，是否可以完全切除，谓之非典型性脂肪 瘤性肿瘤或高分化脂肪肉瘤 （2）最重要特征是出现奇异浓染的间质细胞 （3）脂肪母细胞并不是诊断的必要条件，除了梭形细胞型 （4）MDM2扩增/过表达，但梭形细胞型并没有
去分化脂肪肉瘤
不管其高级别形态学，去分化脂肪肉瘤比其它高级别多 形性肉瘤更少侵袭性
多形性脂肪肉瘤的主要诊断Байду номын сангаас战
主要鉴别诊断主要包括其他高级别多形性肉瘤和去分化 脂肪肉瘤 在多形性肉瘤出现甚至局灶的脂肪细胞分化是最重要的 诊断线索，S-100免疫组化阳性可能有时对突出多泡脂肪母细 胞有用 在腹膜后的病变主要要考虑为去分化脂肪肉瘤（多形性 脂肪肉瘤极少在腹膜后发生），MDM2过表达/扩增可以鉴别