神经外科急诊麻醉病例分析
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2
病例分享
❖ 开放静脉输液通路后静注丙泊酚，芬太尼 ，维库溴铵，辅助控制通气，后行气管插 管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异 氟烷维持麻醉。
❖: ，: 次分，
3
病例分享
❖ 后手术开始，，：次分，静注芬太尼，异氟烷吸入浓度调 至，血压维持在，次分。
❖ 手术开始，血压突然下降，，次分，静注麻黄素无效，加 快补充胶体速度，后再次静注麻黄素，仍然无效，紧急申 请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约μ，效果不佳，袖 带测不到血压。后出现心搏骤停，开始。
㈡ 吸入麻醉药
▪均扩张脑血管，、增加 ▪氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞异氟烷、七氟烷 ▪抑制脑血管自动调节，干扰对的反应 ▪氟类降低脑代谢，增强脑代谢
㈢ 麻醉性镇痛药 影响不大
㈣ 肌肉松弛药 影响轻微
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压 任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
确保呼吸通畅 避免缺氧和蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
36
分析
❖ 手术开始，血压突然下降，，次分，静注麻黄素无效，加快补充胶体 速度，后再次静注麻黄素，仍然无效，紧急申请 输血，多巴胺静脉持 续输注速度达约μ，效果不佳，袖带测不到血压。后出现心搏骤停，开 始。
4
疑问？
❖“平稳” 的状况为什么突然急转直下，而 且愈演愈烈？
❖ 这到底是什么原因导致的？ ❖ 是否有办法避免这样的结果？
5
脑血流、脑代谢和颅内压
脑血流（） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流灌注 脑血管自动调节机制
与以下因素有关： ①脑灌注压（）和脑血管阻力
②颅内压（）＞ ③化学调节 缺氧、
34
分析
❖ 开放静脉输液通路后静注丙泊酚，芬太尼，维库溴铵，辅助 控制通气，后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸 入异氟烷维持麻醉。
❖ : ，: 次分，
❖ 这时需要做什么？ ❖ 异氟烷吸入浓度是否适宜？
35
分析
❖ 后手术开始，，：次分，静注芬太尼，异氟烷吸入浓度调至，血压维 持在，次分。
❖ 此时麻醉深度是否适宜？ ❖ 需要警惕什么？
保护缺血缺氧的脑组织
、依托咪酯
▪脑血流 ▪脑代谢
早期
、丙泊酚
▪降低脑血流、脑氧耗 ▪降低或不改变，降低或 ▪抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 ▪靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药
、氯胺酮
▪唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 ▪脑血管对反应性增加 ▪扩张脑血管，增加 ▪不适合升高或顺应性降低的神经外科病人
神经外科急诊麻醉病例讨论 神经外科麻醉与颅内压
1
病例分享
❖ 男性患者，岁，体重约。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝 ”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部 损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术 室已处于昏迷状态，，次分， 。左侧瞳孔散大，直径，右 侧瞳孔，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血 常规检查。示左额颞硬膜下血肿约，中线严重向右偏移
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
蛛网膜绒毛吸收障碍
颅内高压的常见原因
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症
⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输 液过量等。
⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大 肿瘤
采用正压通气
颅脑手术麻醉的注意事项
㈤ 输血输液
▪积极备血输血 ▪监测出入量、血压、、尿量 ▪调整输液种类和速率
颅脑手术麻醉的注意事项
㈥ 加强麻醉期间的监测
血压、、、、 、、吸入麻醉药浓度
颅脑手术麻醉的注意事项
特别提醒： 去极化肌松药：琥珀胆碱 高
分析
❖ 男性患者，岁，体重约。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝 ”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部 损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术 室已处于昏迷状态，，次分， 。左侧瞳孔散大，直径，右 侧瞳孔，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血 常规检查。示左额颞硬膜下血肿约，中线严重向右偏移
入量、调节体位。
颅脑手术麻醉的注意事项
㈡ 选择合适的呼吸方式
▪一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 ▪时机的掌握 ▪需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸
颅脑手术麻醉的注意事项
㈢ 控制性低血压和低温技术的应用
控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。
颅脑手术麻醉的注意事项
㈣ 特殊体位
防止气管导管脱出 坐位可能形成气栓：适当提高液体量和
颅内高压的处理
生理性降颅压措施
、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积
脑细胞通透性
脑水肿
头部为重点降温，温度
降温前予冬眠药抑制御寒反应
颅内高压的处理
、脑室外引流
严重急性脑外伤，小时内进行 引流管高度≮
、体位 头高足低位
麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响Baidu Nhomakorabea
㈠静脉麻醉药 、巴比妥类 降低脑代谢 增加脑血管阻力
药物降颅压
、肾上腺皮质激素 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊 液产生。 首选；地塞米松 或氢化可的松 预防作用强，早期或术前应用效果好
药物降颅压
、高张液体 氯化钠和的羟乙基淀粉混合液 特点:晶体、胶体渗透压均高 、白蛋白
颅内高压的处理
㈡ 生理性降颅压措施
、过度通气 脑血流
注意：维持 ≮ 每次时间＜或间断过度通气
⑷ 医源性体位不当（头低）、缺氧、蓄积使升高； 药物
颅内高压的处理
基本原则： ① 慢性颅高压：对因治疗 ② 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定 和
呼吸通畅。 ③ 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者， 盲
目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，
颅内高压的处理
㈠ 药物降颅压
、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 甘露醇，，必要时重复 、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米，，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。
脑血流
脑代谢
➢高代谢 ➢ 脑是机体代谢率最高的器官，其耗 氧 量占全身的。 ➢氧和能量储备不足
颅内压（）
影响因素： ⑴： ⑵：＜ ⑶： ⑷其他：、、机械通气
颅内高压
正常平卧： 颅高压： ＞ 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级： 轻度
中度 重度 ＞
颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿
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❖ 开放静脉输液通路后静注丙泊酚，芬太尼 ，维库溴铵，辅助控制通气，后行气管插 管并固定于适宜深度，机械通气，吸入异 氟烷维持麻醉。
❖: ，: 次分，
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病例分享
❖ 后手术开始，，：次分，静注芬太尼，异氟烷吸入浓度调 至，血压维持在，次分。
❖ 手术开始，血压突然下降，，次分，静注麻黄素无效，加 快补充胶体速度，后再次静注麻黄素，仍然无效，紧急申 请输血，多巴胺静脉持续输注速度达约μ，效果不佳，袖 带测不到血压。后出现心搏骤停，开始。
㈡ 吸入麻醉药
▪均扩张脑血管，、增加 ▪氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞异氟烷、七氟烷 ▪抑制脑血管自动调节，干扰对的反应 ▪氟类降低脑代谢，增强脑代谢
㈢ 麻醉性镇痛药 影响不大
㈣ 肌肉松弛药 影响轻微
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压 任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
确保呼吸通畅 避免缺氧和蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
36
分析
❖ 手术开始，血压突然下降，，次分，静注麻黄素无效，加快补充胶体 速度，后再次静注麻黄素，仍然无效，紧急申请 输血，多巴胺静脉持 续输注速度达约μ，效果不佳，袖带测不到血压。后出现心搏骤停，开 始。
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疑问？
❖“平稳” 的状况为什么突然急转直下，而 且愈演愈烈？
❖ 这到底是什么原因导致的？ ❖ 是否有办法避免这样的结果？
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脑血流、脑代谢和颅内压
脑血流（） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流灌注 脑血管自动调节机制
与以下因素有关： ①脑灌注压（）和脑血管阻力
②颅内压（）＞ ③化学调节 缺氧、
34
分析
❖ 开放静脉输液通路后静注丙泊酚，芬太尼，维库溴铵，辅助 控制通气，后行气管插管并固定于适宜深度，机械通气，吸 入异氟烷维持麻醉。
❖ : ，: 次分，
❖ 这时需要做什么？ ❖ 异氟烷吸入浓度是否适宜？
35
分析
❖ 后手术开始，，：次分，静注芬太尼，异氟烷吸入浓度调至，血压维 持在，次分。
❖ 此时麻醉深度是否适宜？ ❖ 需要警惕什么？
保护缺血缺氧的脑组织
、依托咪酯
▪脑血流 ▪脑代谢
早期
、丙泊酚
▪降低脑血流、脑氧耗 ▪降低或不改变，降低或 ▪抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 ▪靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药
、氯胺酮
▪唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 ▪脑血管对反应性增加 ▪扩张脑血管，增加 ▪不适合升高或顺应性降低的神经外科病人
神经外科急诊麻醉病例讨论 神经外科麻醉与颅内压
1
病例分享
❖ 男性患者，岁，体重约。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝 ”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部 损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术 室已处于昏迷状态，，次分， 。左侧瞳孔散大，直径，右 侧瞳孔，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血 常规检查。示左额颞硬膜下血肿约，中线严重向右偏移
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
蛛网膜绒毛吸收障碍
颅内高压的常见原因
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症
⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输 液过量等。
⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大 肿瘤
采用正压通气
颅脑手术麻醉的注意事项
㈤ 输血输液
▪积极备血输血 ▪监测出入量、血压、、尿量 ▪调整输液种类和速率
颅脑手术麻醉的注意事项
㈥ 加强麻醉期间的监测
血压、、、、 、、吸入麻醉药浓度
颅脑手术麻醉的注意事项
特别提醒： 去极化肌松药：琥珀胆碱 高
分析
❖ 男性患者，岁，体重约。因“外伤致颅内巨大血肿，脑疝 ”，拟急诊全麻下行开颅血肿清除术。检查未发现胸腹部 损伤。既往体格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术 室已处于昏迷状态，，次分， 。左侧瞳孔散大，直径，右 侧瞳孔，听诊心脏无杂音，双肺呼吸音清晰对称。急诊血 常规检查。示左额颞硬膜下血肿约，中线严重向右偏移
入量、调节体位。
颅脑手术麻醉的注意事项
㈡ 选择合适的呼吸方式
▪一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 ▪时机的掌握 ▪需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸
颅脑手术麻醉的注意事项
㈢ 控制性低血压和低温技术的应用
控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。
颅脑手术麻醉的注意事项
㈣ 特殊体位
防止气管导管脱出 坐位可能形成气栓：适当提高液体量和
颅内高压的处理
生理性降颅压措施
、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积
脑细胞通透性
脑水肿
头部为重点降温，温度
降温前予冬眠药抑制御寒反应
颅内高压的处理
、脑室外引流
严重急性脑外伤，小时内进行 引流管高度≮
、体位 头高足低位
麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响Baidu Nhomakorabea
㈠静脉麻醉药 、巴比妥类 降低脑代谢 增加脑血管阻力
药物降颅压
、肾上腺皮质激素 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊 液产生。 首选；地塞米松 或氢化可的松 预防作用强，早期或术前应用效果好
药物降颅压
、高张液体 氯化钠和的羟乙基淀粉混合液 特点:晶体、胶体渗透压均高 、白蛋白
颅内高压的处理
㈡ 生理性降颅压措施
、过度通气 脑血流
注意：维持 ≮ 每次时间＜或间断过度通气
⑷ 医源性体位不当（头低）、缺氧、蓄积使升高； 药物
颅内高压的处理
基本原则： ① 慢性颅高压：对因治疗 ② 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定 和
呼吸通畅。 ③ 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者， 盲
目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血，
颅内高压的处理
㈠ 药物降颅压
、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 甘露醇，，必要时重复 、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米，，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。
脑血流
脑代谢
➢高代谢 ➢ 脑是机体代谢率最高的器官，其耗 氧 量占全身的。 ➢氧和能量储备不足
颅内压（）
影响因素： ⑴： ⑵：＜ ⑶： ⑷其他：、、机械通气
颅内高压
正常平卧： 颅高压： ＞ 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级： 轻度
中度 重度 ＞
颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿