肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理(中文)

AASLD 实践指南

肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理

本指南已由AASLD和ACGE同意并代表了这两个协会的立场。

序言

本文中建议所提供的是由资料支持的、有静脉曲张和静脉曲张出血患者的处理方法。它们是基于以下内容：（1）最近出版的有关该论题的文献的正式综述和分析(Medline 搜索)；（2）专家共识会议；（3）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1；（4）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和声明以及AGA的关于医学实践指南的政策声明2；和（5）作者多年来处理肝硬化和静脉曲张患者的经验。

这些建议的目的是为保健服务提供者所用，建议提出了首选的诊断、治疗和预防的方法。和其它实践指南一样，本指南并不是用以代替临床判断，而是提供可用于绝大多数患者的一般指南。与诊疗标准相比，这些建议是有灵活性的，而前者是固定的政策，是在任何情况下都需要遵守的。具体的建议都是基于已出版的相关资料。为了更全面地表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会就每一条建议都要求指定和报告证据的分类class（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会ACC和美国心脏协会AHA实践指南3，4）。

表1.建议所用的分级系统

分类描述

Class I 这种情况表示有证据和/或普遍同意所用的诊断评估、步骤或治疗是有益、有用和有效的。

Class II 这种情况表示对一种诊断评估、步骤或治疗的有用性/有效性的证据相冲突和/或意见有分歧

Class IIa 证据/意见偏向有用/有效

Class IIb证据/意见不完全支持有用/有效

Class III 这种情况表示有证据和/或普遍同意一种诊断评估/步骤/治疗无用/无效，在有些情况下可能有害。

证据水平描述

Level A 资料源于多个RCT或荟萃分析

Level B 资料源于一个随机化试验或多个非随机化研究

Level C 只是专家的共识意见、病例研究（个案分析）或诊疗标准

如果设计良好的前瞻性研究资料很少或没有，重点将放在大样本（系列）的结果

或知名专家的报道。还需要进一步的临床对照研究来澄清这些声明的情况，当有新的资料出现时可能还需要修订。临床因素可能会验证与这些建议不同的a course of action。这些建议已全部由AASLD和ACG备案。

绪论

门脉高压是肝硬化的一个进展性并发症。因此，肝硬化和门脉高压性胃肠道出血患者的处理取决于患者所处的门脉高压症的时期，从肝硬化和门脉高压患者还没有出现静脉曲张到患者出现急性静脉曲张性出血，后者的目标是控制活动性出血和预防再出血。由AASLD、ACG、ASGE支持的胃食管曲张静脉出血的诊断和治疗实践指南出版于1997年。5此后，许多RCT已经更新了我们处理静脉曲张的方法。已经举行了三个国际共识会议（2000年的Baveno III, 2005年的Baveno IV 和2007年AASLD/EASL的一个专题会议)，本领域的专家已经评估了我们所知道的胃食管出血的病理生理学方面和处理方面的变化。6，7在本更新实践指南中，我们对最近十年出版的RCT和meta分析进行了回顾，并将共识的建议进行了合并。

肝硬化门脉高压的病理生理学

肝硬化是任何慢性肝病的终未阶段，可以导致门脉高压。门脉压力的升高最初是血流阻力增加的结果，这主要是由于继发于纤维组织和再生结节引起的肝内结构扭曲造成的。除了这种对血流的结构阻力外，还有肝内活性缩血管物质，后者占肝内阻力增加的20％-30％，8而这主要由于内源性NO物质的降低。9，10门脉高压导致门体侧枝的形成。虽然有侧枝循环的产生，但两个原因引起了门脉高压仍然存在：（1）门静脉入肝血流的增加，这源于伴随侧枝循环形成的内脏动脉血管扩张11；（2）通过侧枝循环降压不充分，因为侧枝循环比正常肝脏的阻力更高。12因此，门脉压力梯度的增加源于门脉血流（肝内和侧枝）阻力的升高和门脉血流量的增加两方面。

门脉高压的评估

首选的（虽然是间接方法）评估门脉压力的方法是肝静脉楔压（WHVP）的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分枝获得，更好的方法是用一个膨胀球囊闭塞一条大的肝静脉分枝来获得。研究显示WHVP与酒精性和非酒精性肝硬化的门脉压力紧密相关。13将游离肝静脉压力（FHVP）或腹内下腔静脉压力（后者做为腹内零点压力）去除后，因为腹内压力的增加（如腹水）常需要对WHVP进行矫正。合压力就是肝静脉压力梯度（HVPG），最好用球囊导管获得，通常要测量三次，当用合适的技术测量时，结果具有非常好的重复性和可信性。14因为其测量的是肝窦压，HVPG会因肝内型门脉高压而升高，如肝硬化，而在肝前型门脉高压时是正常的如门静脉血栓形成。正常的HVPG为3-5mmHg。HVPG及随时间发生的HVPG变化对食管胃静脉曲张的发展15，16、曲张静脉出血的风险17-19、门脉高压的非曲张静脉并发症的出现17，20，21、和死亡19，21-23有预测价值。单次测量对预测代偿和失代偿肝硬化有用，而重复测量对于监测药物治疗的反应和肝病的进展有用。普遍开展HVPG测量的瓶颈是缺乏专业经验、对指南遵循不够（这将保证测量的可信性和可重复性14）以及操作具有侵袭性的特点。

静脉曲张的自然史

胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。静脉曲张及其出血是最直接源于门脉高压的肝硬化的并发症。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10-12mmHg。15，24

肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关（表2）；而Child A级患者只有40％有静脉曲张，Child C级患者则为85％。25原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血。26研究还显示16％的丙型肝炎和桥接性纤维化患者有食管静脉曲张。

27

表2 肝硬化严重度的Child-Pugh分级

记分*

1 2 3

肝性脑病无1-2期（或有诱因）3-4期（慢性）

腹水无轻/中度（对利尿剂有反应）张力性（利尿剂抵抗）胆红素（mg/dl）＜2 2-3 ＞3

白蛋白（g/dl）＞3.5 2.3-3.5 ＜2.8

PT（延长秒）或INR ＜4 4-6 ＞6

＜1.7 1.7-2.3 ＞2.3

无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，16，28开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞10mmHg。16静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张。失代偿期肝硬化（Child B/C）、酒精性肝硬化和最初内镜检查时有红色条纹征（定义为曲张静脉表面类似鞭痕的纵形、扩张小静脉）是与静脉曲张从小到大进展相关的主要因素。28

静脉曲张出血每年发生率5％-15％，出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高。29出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。29虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％。30-32与压力较低者相比，HVPG＞20mmHg的患者（曲张静脉出血24小时内测量）被认定为早期再出血（入院第一周复发出血）或不能控制出血（83％对29％）的危险最高且1年死亡率较高（64％对20％）。33，34未治疗的患者约60％会迟发性再出血，大部分于本次出血后1-2年内。35，36

曲张静脉壁的张力可能是决定静脉曲张破裂的主要因子。血管直径是静脉曲张张力的决定因子之一。在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会。37除了血管直径外，静脉曲张张力的决定因子之一是静脉瘤内的压力，其与HVPG直接相关。因此，HVPG的降低会导致曲张静脉壁张力的下降，因此减少破裂的危险。实