浅谈白虎汤禁忌证

浅谈白虎汤禁忌证

白虎汤来源于东汉·张仲景所著《伤寒论》。是治疗阳明热证的经典方剂，为历代医家所喜。然而对于白虎汤的禁忌证，自古就争论不休。作为一名尚在学习阶段的中医学生，我在阅读了各种文献资料后，也想阐述一下对这个问题的简单看法。

说到白虎汤的禁忌证，当推明清著名温病学家吴瑭在《温病条辨》中提出的白虎汤“四禁”：“白虎本为达热出表, 若其脉弦而细者, 不可与也; 脉沉者, 不可与也; 不渴者, 不可与也; 汗不出者, 不可与也; 常须识此, 勿令误也。”

第一禁“若其脉弦而细者, 不可与也。”脉弦，主病在表在上，属邪实。脉细者，主患者气弱体虚。原文中所说的脉弦而细，表明病人虽气血不足，但邪在表在上。我以为，吴氏之所以将其例为禁忌证，是怕其人正气已虚，若再重用石膏辛凉伤正。然张锡纯在《医学衷中参西录》言：“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效，则远过于诸药。盖石膏用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。”也就是说，白虎汤既不损正气，且能清虚实之热，又能逐热外出。况且，在许多临床上可见脉虽浮弦而细，然病者症见高热、口大渴、尿黄、汗出舌红苔黄者, 辨证应属于里热炽盛。

第二禁“脉沉者, 不可与也。”阳明气分热盛这一证候的脉象可以见脉沉数。沉脉主里证。张锡纯就认为阳明郁热, 失于外达, 虽见脉沉伏, 又何妨用白虎解热。他曾治一人, 全身发冷, 两腿疼痛, 诊其脉甚沉伏, 郁于阳明, 经用大剂白虎加连翘治愈。以上两禁皆以脉象为症状描述，但脉象毕竟仅仅是四诊之一，而且受到的影响因素也较多，单凭脉象就判定是否为白虎汤禁忌证显然不合适。

第三禁“不渴者, 不可与也。”在《伤寒论》里对白虎汤的描述中并没有提及口渴用白虎汤，而是提及口渴用白虎加人参汤。“服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”“……热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）说明口渴时加人参，不渴时即用白虎汤原方。外感发热, 表证可以非常短暂, 或者病邪一下就进入气分热盛阶段, 此阶段早期，病人可以出现高热而口不渴, 汗出尿黄, 脉数等症状。故吴氏的说法显然不可取。

第四禁“汗不出者, 不可与也。”吴氏认为，病人不出汗，若轻率投以白虎汤，则会导致表邪抑塞，由表入里，加重病情。然而，张仲景《伤寒论》中提及白虎汤有三处。①“伤寒，脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。”（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）②“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》）③“伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”（《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》）此三处中仅有阳明篇中提及汗出，太阳篇和厥阴篇均未提及。《伤寒论》175条曰:“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”在这里，把脉浮、发热、无汗三个症状有机结合在一起，构成“表不解”之证，才是白虎汤的禁忌证。故单单把汗不出作为禁忌证标准是不对的。

孟子曰：尽信书，不如无书，就好比白虎汤的禁忌证。医学生的我们正处在一个大量接受书本知识的阶段，书本上各家理论的对与错还无法亲自在临床实践中找到答案，这就要求我们自己探求原方原意，去除糟粕，取其精华，在不断的探讨中进步，这样才能真正辨证，灵活运用经方。