急性肺栓塞的麻醉处理参考幻灯片
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17
对肺栓塞的认识现状
? 肺血栓栓塞症(PTE)是第三位常见心血管疾 病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高 血压。随着人工关节外科的不断发展和手 术的日益普及,人工关节置换术围术期PTE 已备受人们关注。但临床对急性PTE的诊断 意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉, 缺乏急性PTE溶栓治疗经验
源自文库13
? D-二聚体（D-dimer）
人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血 栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶 片段， D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋 白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它 的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另 方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检 测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断 指标，其敏感性为 92% ，特异性为 87% 。
? 外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的 PTE发病率为最高 ,其主要原因为 : (1)下肢扭动 和止血带导致血液停滞。 (2)术中长时间被动体 位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及 骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。 (3)人工 关节置换术病人多属高龄 ,因大多合并多器官功 能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态
3
? 诊断术中肺栓塞
? 紧急气管插管，保持气道通畅 ? 维持血流动力学稳定 ? 分析发病原因
4
辅助检查
? 心电图 ? 超声心动 ? 胸片 ? D-二聚体 ? 核素肺(通气灌注)V/Q显象 ? 螺旋CT肺动脉造影
5
6
7
心电图改变
突发右心室负荷增重，从而出现心电轴 右偏，完全（不全）右束支传导阻滞， “肺型P波”，心肌损伤的表现等。
18
? 静脉血栓栓塞症 (VTE)包括两种临床类型 ,即深 静脉血栓形成 (DVT)和PTE,也是VTE在不同部位 和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人 工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉 血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高 , 全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达 50%,全膝关节置换术后发生率更高达 40%
31
治疗溶栓 ? 肝素（普通、低分子） ? 尿激酶、链激酶 ? 重组组织型纤溶酶原激活物 ? （ rt-PA） ? 术后常规使用抗凝药
32
? 溶栓以后的出血问题 文献报道10日之内外科手术为溶栓相对 禁忌
33
? 快速诊断PTE,处理行气管插管、麻醉机 通气、即刻给予溶栓治疗,术中的早期诊 断、治疗,这是患者能最终存活的关键,重 组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶的早 期溶栓治疗,气道压迅速下降,起决定作用
? ~80%。深静脉血栓发生率与患者易发因素 (静 脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者 等等),手术技术(手术时间、软组织创伤程度 ), 术后管理方式等等多种因素有关。
19
? 在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静 脉血栓 ）住院人数 65万，每年死亡5万， 其死亡率占全死 亡原因的第三位，仅次于 肿瘤和心 肌梗死。
手术中急性肺栓塞 的麻醉处理
1
病例1
女性，58岁，2012年7月25日在腰硬 联合麻醉下行膝关节置换术。手术开始 10min后即出现SPO2下降，吸入高流量 面罩氧下， SPO2低于85%，诉胸闷， 血压下降、烦躁，呕吐，面色发紫，大 汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给 麻黄素，效果不佳，…
2
? 为什么？ ? 查什么？ ? 怎么办？ ? 如何鉴别？
14
15
鉴别诊断
除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：
一、急性心梗 1 、持续性胸痛，时间≥30分钟 2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小
到大（深），T波演变（由浅倒变深倒） 3 、心肌酶升高
16
鉴别诊断
二、电解质紊乱 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁
食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中 毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。
34
谢谢！
35
8
? 病例 超声心动图示右心明显扩大，肺动压力 50mmHg（ <正常30mmHg ）。
9
10
11
? 病例 D-二聚体 12.0 ng / ml （正常< 0.3 ng / ml ）
12
肺动脉高压
引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有 25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾 病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压 以40mmHg 为界线，超出该界线以上的后 负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全， 急性右心衰竭，心搏出量下降。
20
? 在我国高危PTE危险分层,并没有广泛应 用,很多高危患者仍仅给予抗凝治疗而未 给予及时溶栓,中等患者的溶栓治疗也过 于保守。及时准确的诊断对PTE患者的治 疗和预后起着至关重要的作用,在临床上 需结合患者的具体情况采取适当的检查 方法,为患者的治疗赢得宝贵的时间
21
? 目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、 高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静 脉留置导管为 PTE的主要原因。
22
? PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞 可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于 PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、 麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊 治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅 助检查项目
23
深静脉血栓形成的三要素 ? 静脉血液淤滞 ? 静脉壁损伤 ? 血液高凝状态
24
25
26
肺栓塞发生的危险因素
? 心脏病 ? 恶性肿瘤 ? 肥胖 ? 糖尿病 ? 高龄 ? 下肢静脉曲张 ? 下肢制动 ? 手术及外伤 ? 妊娠、分娩、避孕药
27
肺栓塞的临床表现
? 呼吸困难 ? 气短伴胸痛或胸闷 ? 咯血 ? 突发晕厥 ? 低氧血症 ? 猝死
28
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治疗
? 心肺脑复苏 ? 气道 ? 血压 ? 心率、心律 ? 肺、肾、脑的保护
对肺栓塞的认识现状
? 肺血栓栓塞症(PTE)是第三位常见心血管疾 病,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高 血压。随着人工关节外科的不断发展和手 术的日益普及,人工关节置换术围术期PTE 已备受人们关注。但临床对急性PTE的诊断 意识较薄弱,对规范化的诊治流程不够熟悉, 缺乏急性PTE溶栓治疗经验
源自文库13
? D-二聚体（D-dimer）
人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血 栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶 片段， D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋 白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它 的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另 方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检 测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断 指标，其敏感性为 92% ，特异性为 87% 。
? 外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的 PTE发病率为最高 ,其主要原因为 : (1)下肢扭动 和止血带导致血液停滞。 (2)术中长时间被动体 位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及 骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。 (3)人工 关节置换术病人多属高龄 ,因大多合并多器官功 能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态
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? 诊断术中肺栓塞
? 紧急气管插管，保持气道通畅 ? 维持血流动力学稳定 ? 分析发病原因
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辅助检查
? 心电图 ? 超声心动 ? 胸片 ? D-二聚体 ? 核素肺(通气灌注)V/Q显象 ? 螺旋CT肺动脉造影
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心电图改变
突发右心室负荷增重，从而出现心电轴 右偏，完全（不全）右束支传导阻滞， “肺型P波”，心肌损伤的表现等。
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? 静脉血栓栓塞症 (VTE)包括两种临床类型 ,即深 静脉血栓形成 (DVT)和PTE,也是VTE在不同部位 和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人 工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉 血栓形成,既往文献报道深静脉血栓发生率较高 , 全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达 50%,全膝关节置换术后发生率更高达 40%
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治疗溶栓 ? 肝素（普通、低分子） ? 尿激酶、链激酶 ? 重组组织型纤溶酶原激活物 ? （ rt-PA） ? 术后常规使用抗凝药
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? 溶栓以后的出血问题 文献报道10日之内外科手术为溶栓相对 禁忌
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? 快速诊断PTE,处理行气管插管、麻醉机 通气、即刻给予溶栓治疗,术中的早期诊 断、治疗,这是患者能最终存活的关键,重 组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶的早 期溶栓治疗,气道压迅速下降,起决定作用
? ~80%。深静脉血栓发生率与患者易发因素 (静 脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者 等等),手术技术(手术时间、软组织创伤程度 ), 术后管理方式等等多种因素有关。
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? 在美国，每年因静脉血栓（肺栓塞和深静 脉血栓 ）住院人数 65万，每年死亡5万， 其死亡率占全死 亡原因的第三位，仅次于 肿瘤和心 肌梗死。
手术中急性肺栓塞 的麻醉处理
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病例1
女性，58岁，2012年7月25日在腰硬 联合麻醉下行膝关节置换术。手术开始 10min后即出现SPO2下降，吸入高流量 面罩氧下， SPO2低于85%，诉胸闷， 血压下降、烦躁，呕吐，面色发紫，大 汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给 麻黄素，效果不佳，…
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? 为什么？ ? 查什么？ ? 怎么办？ ? 如何鉴别？
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鉴别诊断
除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：
一、急性心梗 1 、持续性胸痛，时间≥30分钟 2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小
到大（深），T波演变（由浅倒变深倒） 3 、心肌酶升高
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鉴别诊断
二、电解质紊乱 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁
食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中 毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。
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谢谢！
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? 病例 超声心动图示右心明显扩大，肺动压力 50mmHg（ <正常30mmHg ）。
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? 病例 D-二聚体 12.0 ng / ml （正常< 0.3 ng / ml ）
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肺动脉高压
引起临床肺动脉压升高,在解剖学上有 25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾 病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压 以40mmHg 为界线，超出该界线以上的后 负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全， 急性右心衰竭，心搏出量下降。
20
? 在我国高危PTE危险分层,并没有广泛应 用,很多高危患者仍仅给予抗凝治疗而未 给予及时溶栓,中等患者的溶栓治疗也过 于保守。及时准确的诊断对PTE患者的治 疗和预后起着至关重要的作用,在临床上 需结合患者的具体情况采取适当的检查 方法,为患者的治疗赢得宝贵的时间
21
? 目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、 高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静 脉留置导管为 PTE的主要原因。
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? PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞 可无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于 PTE发生率高、危险性大,因此,骨科医生、 麻醉科医师应提高对PTE的预防和早期诊 治,熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅 助检查项目
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深静脉血栓形成的三要素 ? 静脉血液淤滞 ? 静脉壁损伤 ? 血液高凝状态
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肺栓塞发生的危险因素
? 心脏病 ? 恶性肿瘤 ? 肥胖 ? 糖尿病 ? 高龄 ? 下肢静脉曲张 ? 下肢制动 ? 手术及外伤 ? 妊娠、分娩、避孕药
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肺栓塞的临床表现
? 呼吸困难 ? 气短伴胸痛或胸闷 ? 咯血 ? 突发晕厥 ? 低氧血症 ? 猝死
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治疗
? 心肺脑复苏 ? 气道 ? 血压 ? 心率、心律 ? 肺、肾、脑的保护