球囊引产知情同意书

东莞市虎门医院

子宫颈扩张球囊使用知情同意书

姓名: 年龄: 床号: 住院号:

目前诊断:

尊敬的孕妇及家属, 为积极响应卫计委的号召, 高效降低剖宫产率, 现经医生全面分析、慎重考虑, 认为您有使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产的医学指征。使用子宫颈扩张球囊绝大多数情况下是安全有效的, 但仍存在以下风险因素存在 (极少见):

1、极个别孕妇可出现反应不适: 如发热、心慌、胸闷等反应;

2、宫颈损伤;

3、宫颈过紧不能插入球囊;

4、使用子宫颈扩张球囊过程中可能出现自然破膜, 严重者可导致胎盘早剥、脐带脱垂(极罕见);

5、使用子宫颈扩张球囊的目的是促进宫颈成熟, 因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显, 建议子宫颈扩张球囊撤出后一定时间内静滴催产素引产 (常规剂量);

6、分娩并发症同自然临产, 如胎儿窘迫、难产、羊水栓塞、子宫破裂等;

7、引产失败;

8、子宫颈扩张球囊属于一次性医用耗材, 收费以东莞物价局规定为准;

9、根据文献报道, 促宫颈成熟成功率达92%, 剖宫产率为13%。

本人清晰理解医生的解释, 经慎重考虑同意使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产。

孕妇签名: 身份证号码: 时间:

家属签名: 身份证号码: 时间:

谈话医生签名: 时间:

使用子宫颈扩张球囊前请再次确认以下项目, 确认后请打“√”

1、胎盘位置( ) ;

2、是否有明显头盆不称( );3,胎儿体重是否>4500g( );

4、胎监反应( );

5、白带情况( );

6、是否曾有宫颈手术史( )。