起搏器术后并发症

起搏器术后并发症

一、术中并发症

1、麻醉过敏或利多卡因过量

个别患者因利多卡因使用过量可能出现恶心、呕吐和头晕。

2、锁骨下静脉穿刺并发症

主要并发症有血气胸、神经损伤和误入锁骨下动脉等。锁骨下静脉穿刺并发症以预防为主，一旦出现并发症处理较为困难，有的并发症时致命的。穿刺针误入胸腔时最早的表现是可抽出气体，或患者有咳嗽。一旦怀疑有气胸时，应立即拔除穿刺针，必要时摄直立位的X 线片以确诊。小量气胸不须特殊处理，气体可自行吸收。少数患者为张力性气胸，则应行胸腔引流。如果导入器误入动脉不要急于拔出扩张器，应在备有体外循环情况下拔出导入器较为安全。

⑴血胸

穿刺时如血管破损且有流入到胸腔的通道则可引起血胸。单纯血胸较为少见，常为血气胸。一般刺破锁骨下动静脉而未伤及胸膜时，则不会引起血气胸。

⑵锁骨下动静脉瘘

发生动静脉瘘的患者不一定有任何症状，但听诊时在锁骨下方可听到连续的“隆隆”样杂音，类似动脉导管未闭。

⑶喉返神经损伤

可引起一侧声带永久性麻痹。

⑷插入导线时持续出血

这种少见的并发症可发生于右心衰或静脉高压者。导线入径处持续出血可导致囊袋积血。可用缝线在导线周围组织作荷包缝合，两个线头穿过导管而勒紧，可防止持续出血。

⑸空气栓塞

常发生于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入导线者。当患者深吸气或咳嗽时，胸腔成为负压，如不慎易从静脉穿刺口吸入空气而致气栓。肺动脉气栓后的首发症状是咳嗽，可有少许气急。气体不多时，多数患者无症状，多于5-10min后即被吸收。如心室内空气较多，可紧急插入普通心导管将气体吸出。重者还可形成急性肺栓塞。

⑹锁骨下静脉血栓形成

极少发生，但可能发生于高凝状态的患者。如术后发现手臂肿胀，应作静脉造影，及早发现并及早应用抗凝剂治疗。

⑺其他并发症

较为少见的并发症如胸导线损伤、皮下气肿、臂丛神经损伤等。

3、颈内静脉穿刺并发症

⑴气胸

⑵刺破颈动脉致气管压迫

⑶胸导管损伤

左侧颈内静脉穿刺时，可能会损伤胸导管。

⑷迷走神经损伤

4、术中心律失常

⑴室性心律失常

在导线送入心室的过程中，由于导线对心室壁的机械性刺激，特别是刺激右室流出道易出现室性心动过速。一般经调整导线位置后室速即可纠正。如室速发生频繁，导线难以定位，可经静脉给予利多卡因50mg。

心室纤颤在导线植入过程中发生率较低，但危险性较大。发生原因可能与患者过度

紧张，电解质紊乱、心脏过分激惹或导线过多刺激心室壁有关。预防办法：

①术前向患者讲明植入起搏器的必要性，不过分渲染术中的危险性，消除患者的紧张情绪；②术前纠正电解质紊乱；③术前或术中可用少量镇静剂，如地西泮10mg肌注或静注；

④术中动作轻柔，一旦发生室颤应立即会撤导线，予心前区拳击或电复律。

⑵房性心律失常

在心房导线植入过程中，由于导线反复刺激右房壁可导致心房扑动或心房纤颤。房颤会给心房导线植入带来困难，无法测定心房电参数，不易观察导线在心房中的摆动情况。只有根据经验来判断导线位置是否固定良好。

⑶心脏停搏

停搏原因多与导线刺激心脏或在心房调搏过程中突然停止起搏，窦房结或异位节律点未能及时发出冲动有关。为防止术中心脏停搏，在向心腔内送入导线时动作应轻柔，在停止起搏前应先减慢起搏频率，给窦房结一苏醒机会，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品静滴以提高自身心率，但房室传导阻滞患者对阿托品无反应，只有用异丙肾上腺素才能提高心率。

⑷心肌穿孔

穿孔原因多与导线质地较硬，心肌梗死后心肌较薄及术中操作不当有关。回撤导线入心腔内，穿孔心肌多可自行闭合。撤回导线后应仔细观察有无心包填塞，必要时行心包引流。

5、出血

术后并发症有切口出血、囊袋积血及感染。术后压迫沙袋6-8小时，经常观察出血情况，如切口有出血者，可输新鲜血浆或血小板。囊袋积血时，如出血量少可自行吸收，如中等量积血，可采用抽吸方法清除囊内积血。经严格消毒和局麻后，于囊袋上方用较粗针头（18F）进行抽血。量多者或反复抽吸后仍有积血，应尽早进行清创和止血。

6、导线插入处固定不良引起移位

现在所用导线均有固定外套，可用丝线将外套固定于肌膜上扎紧即可，连续固定2-3次，固定后在导线远端向外试拉导线是否有松动，可避免此并发症。

二、术后并发症

1、导线移位

现在所用导线的移位率较低，心房约5%，心室约1%，90%发生在术后一周内，10%在一周后。移位原因：⑴导线植入位置不当，入径处固定不牢；⑵心内膜结构光滑；⑶过早下床活动；⑷起搏器在囊袋内发生游走，严重下移；⑸双极导线移位率高于单极导线，可能因双极导线柔韧性差有关。

导线移位分亚脱位和完全脱位，前者在X光下不被发现，仅ECG发现起搏及感知不良，后者在X线下即可见导线脱离原位置，ECG可见不起搏及不感知。

导线移位的唯一办法是二次手术重新复位。

2、皮囊出血

多出现在术后当天，也有出现在术后一周者。临床表现为局部剧烈疼痛，肿胀隆起，触诊可有波动感。短时间较大量出血多为小动脉出血，应立即清创处理，结扎出血小动脉，逐层缝合，千万勿放置引流条。慢性出血多发生在术后5-6天之内，可用12号穿刺针于囊袋上方进针抽吸，在压迫沙袋4-6小时，并用抗生素防止感染。必要时可连续抽吸2-3次。

3、术后阈值升高

术后阈值升高是指术后1-3周导线和心脏接触面水肿造成电流传抵心肌受阻。水肿期一般4-6周达最高峰，而后逐渐恢复到慢性阈值水平。水肿期的阈值高于慢性起搏阈值3倍以上，有的可能达10倍，临床上可能出现间断起搏或不起搏。如提高电压或脉宽后能起搏则表明起搏阈值升高，否则应行X线检查以确定是否导线脱位。阈值升高的处理办法可予地塞米松10mg，氯化钾1g，生理盐水500ml静滴，每日一次，连用3天，一般可降低起搏