慢性肾衰竭透析病人的贫血.ppt

评价贫血的指标
红细胞参数 网织红细胞计数 铁的参数 血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白 大便潜血
否 随访
Scr2mg/dl?
是 Hgb 12. 0g/dl（男性及绝经后女性） Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）
是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血
正常？ 否 是
EPO治疗
铁缺乏？ 否 是
铁剂治疗
贫血未纠正
血液学检查 贫血纠正，定期随访
rHu-EPO的临床应用
1984年基因重组的人EPO问世，首先的临床研 究是在英国和美国进行的，1986年底报告了 rHu-EPO成功逆转肾性贫血的作用，越来越多 的国家和病人开始应用rHu-EPO治疗
它是首次基因重组药物的临床应用，是肾脏病 领域进展的一个里程碑，极大改善了慢性肾脏 病及透析病人的预后
高血压（15-20%） 如果血压的升高发生在应用EPO治疗后,
Hgb/ Hct增长很快，减少EPO用量后，可 控制增高的血压，说明血压升高与促红 素相关 非肾性贫血病人应用EPO未发生血压升高
高血压原因
• Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强 使血管阻力增加
• 促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的 产生
肾性贫血的规范化治疗
北京大学第一医院肾内科 王梅
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损 害, 贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率 （GFR）水平相关, 大约在GFR小于 60mL/min/1.73m2 时贫血的发生率升高
贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关
图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列 研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由 肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术
• 如果Hgb/ Hct 在治疗后每个月增加 >3g/dl (或Hct 增加> 8%)，或Hgb/ Hct 超过目标值，则EPO剂量应减少25%
• EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次 的给药剂量或给药频率来实现
rHu-EPO治疗可能的副作用及其评价
• 高血压 • 癫痫 • 透析通路血栓 • 肝素的用量 • 高钾血症
11g/dl (Hct<33% )
绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl (Hct<37% )
评价贫血的指标
血红蛋白（ Hgb ） 红细胞压积（Hct） 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct
好 Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较
Hct少 Hgb检测的变异系数较Hct小
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
贫血影响组织氧的供应及利用和心输出 量的增加，常表现疲倦、呼吸困难，导 致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力 衰竭、脑供血不全、认知功能下降、免 疫功能损伤等一系列病生理现象 影响病人的预后及生存质量
Βιβλιοθήκη Baidu 内容
肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 贫血的评价指标 rHu-EPO的临床应用 铁剂治疗
慢性肾衰竭病人贫血的原因
红细胞生成减少 促红细胞生成素（EPO）产
生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 甲状旁腺功能亢进 铝中毒 红细胞破坏增加 出血
慢性肾脏病病人
何时开始贫血的检查?
存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl) 出现下述情况之一： 绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白<
• 其它 措施
• 调整干体重 • 调整降压药物 • 出现高血压脑病应停止应用EPO
癫痫（3%） • 研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的
发生率，但未能说明应用EPO前是否就有 癫痫 • 有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症
透析通路血栓
• 多数研究为历史对照或自身对照
• 没有足够的证据表明使用EPO后自体动静脉瘘 血栓发生率增加
应用rHu- EPO治疗后生理方面和 生活质量的调查
随着Hgb的增加 氧的利用度 肌肉的力量和功能 认知和大脑电生理功
能 心功能好转 性功能改善
生活质量提高
使用促红细胞生成素治疗时Hgb及Hct 的目标值
Hgb 11-12g/dl，Hct 33-36%（证据）
研究表明：与低于该目标值相比，其有 助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减 少，运动能力提高，住院率降低，生活 质量改善
• 使用EPO后增加PTEF移植血管血栓发生率的证 据也是模棱两可的
• 对于合并心脏病的血透病人，随机抽取的Hct 为423%的病人其自体及移植血管动静脉瘘血 栓的发生率都高于Hct为303%的病人，但是 Hct水平、EPO剂量和血管通路血栓发生率三者 之间却没有相关性
肝素用量
• 研究表明，当Hct升高到30%以上时，凝 血功能是改善的
应不同
EPO应用的选择
• 使用含苯甲基乙醇的多剂量型制品 • 尽可能使用最小号针头注射（如29号） • 分多次注射 • 每周使用小剂量的病人可给予单剂量治
疗 • 在上臂、臀部、腹壁更换不同注射部位
如何从静脉用EPO转变为皮下注射
• 对于Hgb / Hct未达标的血透病人，从静 脉推注转为皮下注射方式时，保持原每 周总量不变，分2-3次使用
• 应用EPO使Hct升高后对肝素用量的影响 并无一致的结论
• 应用EPO治疗的病人没有必要比不使用 EPO的病人用更多的肝素
高钾血症 • 高钾血症的发生率为1%左右，并未显示
Hgb及Hct多少为最好尚有不同意见
rHu-EPO的应用策略
• 静脉（iv）：半衰期8小时 • 皮下（sc）：半衰期18小时 • Sc比iv剂量减少15-50%，但达到同样治
疗效果
• 非透析病人及腹膜透析病人应采取皮下 注射方式
• 血透病人首选皮下注射方式 • 如选择皮下注射方式，每次注射的部位
• 对于Hgb / Hct已达标的血透病人，使用 原每周总量的三分之二
如何从皮下用EPO转变为静脉注射
• 不能耐受皮下注射EPO治疗者，可以换成 静脉用药
• 静脉推注EPO的用量应比皮下注射的用量 多50%，或给予120-180u/kg/w，分3次给 药
如何调整rHu-EPO剂量
• Hct在治疗2-4周后比初始值增长不足2%， 应将EPO剂量增加原量的50%