谈谈多发性骨髓瘤

谈谈多发性骨髓瘤

李志明副主任医师

广东省第二中医院肿瘤科

多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克

隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克

隆性κ或γ轻链)过度增生。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害,

高钙血症,贫血,肾脏损害,而且对细菌性感染的易感性增高,正常免疫

球蛋白的生成受抑.发病率估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患

者年龄＞40岁.黑人患者是白人的2倍。

持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓),肾功能

衰竭,反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)是最常出现的症状.病理性骨折和椎骨压缩常见,后者可能导致脊髓受压迫和截瘫.由于在

肾小管广泛管型形成,肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰

(骨髓瘤肾病).有些病人以贫血,伴乏力和疲劳为主,少数病人有高粘滞

综合征，淋巴结和肝脾肿大不常见.

病因及发病机制

病因不明.在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中,发现了与卡波西

肉瘤相关的疱疹病毒,这提示两者存在一定的联系.该病毒编码的白介

素-6(IL-6)的同系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长,同时刺激骨的重吸收. 此种特殊的细胞来源尚不明了.通过免疫球蛋白的基因序列和细胞

表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来.

疾病诊断

１、好发年龄多为４０岁以上，男多于女。

２、病变前期可无明显症状，仅存在血沉增快、贫血、蛋白尿等症状。

３、可有骨关节、腰背疼痛、颅骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、锁骨连接处发生串珠样结节及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形骨质缺损为特征，可出现病理性骨折、截瘫、肋间及坐骨神经痛等。

４、可损害肾脏而造成蛋白尿、肾小管病、肾病综合征、尿毒症等。

５、因血液粘稠度增高而引起头晕、头痛、视力障碍、胸闷、眩晕、出血等症状。

６、易引起肺部、泌尿系感染。

７、实验室检查

（１）血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白半数阳性。

（２）贫血多呈正细胞、正色素性、红细胞、血小板正常或偏低。

（３）骨髓检查主要为浆细胞系异常增生性质的改变。

（４）骨骼Ｘ线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。

（５）误诊率罚高，应注意与慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝

硬变转移癌所致反应性浆细胞增多症（浆细胞小于１０％，无形态异常）、良性单克隆丙球蛋白血症（无骨骼变化）和老年性骨疏松、甲

状腺功能亢进相鉴别。

免疫学分型

1、IgG型：多见，占55%～70%，分泌轻链者占50%～70%，κ/

λ比例为2～3∶1。易感染，病程长，高钙血症和淀粉样变较少见，预

后在各型中最好。

2、IgA型：占20%～27%，分泌轻链者占50%～70%，κ/λ比例

为1～2∶1。感染较少见。高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异

常及出血倾向机会较多，预后较差。

3、IgD型：少见，仅占1%～2%，分泌轻链者占90%，κ/λ比例

为1∶9。瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾

功能损害，生存期短。

4、IgE型：罕见，多为λ型。易合并浆细胞性白血病。

5、IgM型：罕见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

6、轻链型：占20%，分泌轻链者占100%，κ/λ比例为1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，极易出现高钙血症、肾功能不全和淀粉样变性，预后很差。

7、双克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占2%，亦可为双轻链型。

8、非分泌型：占1%以下，血中无M蛋白，尿中无凝溶蛋白。

【分期】

ISS国际分期系统（2003）

分期血清β2-MG水平中位生存期（月）

Ⅰ期 <3.5mg/L 62

Ⅱ期Ⅰ和Ⅲ期之间 44

Ⅲ期≥5.5mg/L 29

Durie和Salmon（D-S）分期系统

分期特征

Ⅰ期符合下列各项：

低肿瘤负荷 1 血红蛋白>100g/L

(< 0.6 × 10^12个细胞/m2) 2 M蛋白合成率低 IgG<50 /L

IgA<30g/L

3 尿κ或λ轻链< 4g/24小时

4 血钙正常

5 骨X线片正常或只有个别溶骨性改变

Ⅱ期介于I期和III期之间

中等肿瘤负荷

(0.6�C1.2 ×10^12个细胞/m2)

Ⅲ期符合下列至少一项：

高肿瘤负荷 1 血红蛋白<85g/L

(> 1.2 × 10^12个细胞/m2) 2 M蛋白合成率高 IgG>70g/L

IgA>50g/L

3 尿κ或λ轻链> 12 g/24小时

4 血钙>12g/L

5 溶骨性病变多于3处

亚型 A：肾功能正常 B：肾功能损害

并发症

1.骨折病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。

2.高钙血症骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达3 0%～60%，临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。

3.肾脏损害是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要

原因之一。

急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是

诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。

4.高黏滞综合征在MM患者中发生率为10%，常表现视力下降、

意识障碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。

5.血液系统并发症贫血、出血、血栓。

6.感染在病程中可反复出现感染、发热。如皮肤感染、肺部

感染等。

7.淀粉样变性引起相应的临床表现，包括舌肥大、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。

8.神经系统损害 MM合并神经系统损害的发病率28.6%～40%，

包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。