NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读

UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别 在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起 心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。……随 着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的ACS （如，UA）越来越罕见。
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000–000.
得分
0 0 18 36 55 73 91 100
心率 (次/min)
<50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 ≥200
得分
0 3 9 14 23 35 43
收缩压 (mmHg)
<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 ≥200
1.临床发作特点： 2.心电图表现： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） 心肌损伤标志物不升高
3.心脏损伤标志物
注：
心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
随机后时间（天）
前瞻性EPICOR-Asia同样证实：亚洲NSTE-ACS患者 1年总血栓事件*率显著高于STEMI患者
8个亚洲国家或地区，入选12922例ACS患者，其中中国8214例。主要目的是描述亚洲国家实际情况下 ACS住院患者的短期和长期抗栓治疗及管理模式。
10.9%*
* 与STEMI相比，P<0.01
不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。
NSTE-MI诊断标准
心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限
的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1 2 缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过 性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）
随着肌钙蛋白评估的敏感性增加， 心肌坏死标记物阴性的ACS越来越罕见
UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but vary in severity. The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers. …… However, with the increasing sensitivity of troponin assays, biomarker-negative ACS (i.e., UA) is becoming rarer.

CRUSADE出血积分系统
根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标 进行分析，权重后总结而成。
TIMI危险积分
采用的预测变量因子为7项，包括：
65岁以上 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、 冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 血心肌标志物升高（CKMB、CRP）
（2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估
5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。
NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策

临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的 过程; 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化 ，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行 个体化评估。
临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具
Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.
NSTE-ACS常用风险积分系统

TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分
不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较
发病后30天
ST段先抬高后压低：6.6%
发病后6个月
ST段先抬高后压低） 死亡率（%）
ST段压低：8.9%
ST段抬高：6.8%
ST段压低：5.1%
T波倒置：3.4% T波倒置：1.7%
随机后时间（天）
Saronitto S, et al. JAMA. 1999;281(8):707-13.
手工计算得分 最终确定死亡风险
Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
危险级别 低危
GRACE 评分 ≤108 109-140 > 140
院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3
中危
高危
GRACE 评分（出院至6个月）
年龄 (岁）
<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90
急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则
NSTE-ACS诊治解读 （意见征集稿）
诊断 危险分层 治疗方案选择及依据 二级预防
急性冠脉综合征（ACS）临床分类
入院
拟诊
不完全 闭塞 胸痛
ACS
完全 闭塞
ECG 心肌损伤 标志物 诊断
非ST段抬高 正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
UA
NSTEMI
STEMI STEMI：ST段抬高型心梗
每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。
/timi-risk
GRACE评分模型
GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统
入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏 骤停、肌酐值等相关危险因素 出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈 旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化
2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南
新指南令人瞩目的改变： 使用NSTE-ACS新标题，替代了UA和NSTEMI
2013 Circulation杂志曾发表综述： 不稳定心绞痛（UA）：该唱起挽歌了
？
• 使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（cTn） ，逐步减少了无MI的NSTE-ACS的患者，即不稳定心绞痛（ UA）患者的诊断。 • 在2008-2009年WHO有关MI定义的报告中曾声称“过去许 多被诊断为不稳定心绞痛（UA）的患者，现在将被诊断为 心肌梗死（MI）”
得分
24 22 18 14 10 4 0
肌酐 (mg/dL)
0-0.39 0.4-0.79 0.8-1.19 1.2-1.59 1.6-1.99 2.0-3.99 ≥4
得分
1 3 5 7 9 15 20
危险因素
充血性心力衰竭病史 住院期间未行PCI 心肌梗死既往史 ST段压低 心肌坏死标志物升高
得分
UA：不稳定型心绞痛
NSTEMI：非ST抬高型心梗
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
UA诊断标准
参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》
Braunwald E & Morrow DA. Circulation. 2013;127:2452-2457
回顾性研究提示，NSTE-ACS预后风险不容忽视！ 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者
回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告 心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。
新标题“NSTE-ACS”，强调UA和NSTEMI 病理机制的连续性。事实上，在当前临床中，UA和 NSTEMI表现无异，难于区分。
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000–000.
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
GRACE 评分
≤108 109-140 > 140 GRACE 评分 ≤88 89-118 > 118
院内死亡风险 (%)
<1 1-3 >3 出院后6个月死亡风 险 (%) <3 3-8 >8
/grace/
BM J. 2006;online,38985.646481.55
GRACE 评分（住院期）
年龄 (岁） <30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥90 得 分 0 8 25 41 58 75 91 100 心率 (次/min) <50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 ≥200 得 分 0 3 9 15 24 38 46 收缩压 得分 (mmHg) <80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 ≥200 58 53 43 34 24 10 0 肌酐 (mg/dL) 0-0.39 0.4-0.79 0.8-1.19 1.2-1.59 1.6-1.99 2.0-3.99 ≥4 得 分 1 4 7 10 13 21 28 Killip 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 得 分 0 20 39 59 危险因素 入院时心脏骤停 心电图ST段改变 心肌坏死标志物升高 得 分 39 28 14


早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。
出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 ，以选择合适的二级预防。

“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”
The new title, “Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes,” emphasizes the continuum between UA and NSTEMI. At presentation, patients with UA and NSTEMI can be indistinguishable and are therefore considered together in this CPG.
24 14 12 11 15
危险级别
手工计算得分 最终确定死亡风险
9.4%* 7.1%
* 总血栓事件包括STEMI、NSTEMI、UA、原发性缺血性卒中和肺栓塞
Yong Huo, et al. ESC 2014 poster.
诊断 危险分层 治疗方案选择及依据 二级预防
NSTE-ACS危险分层
5.1.1NSTE-ACS的危险分层：
（1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层