问诊病历书写诊断步骤优秀课件

举例
咽痛、高热2天 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周 多饮、多尿、多食伴消瘦1年 反复右上腹疼痛2年，加重伴发热1小时 确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石1年，入院行手术治疗
（三）现病史（病史的主体）
指病人从发病开始到就诊时疾病发 生、发展、演变和诊治经过的全过 程。
1. 起病情况及患病的时间
但不要记录太多不相关的阴性症状。
6. 诊治经过
此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检 查，诊断何病，接受过何种治疗，所用 药物名称、剂量、用法及效果，有无不 良反应等； 如高血压患者平时的服药情况，是否规 律，心、脑、肾功能的情况等。外院检 查资料仅作参考。
2. 主要症状特点
包括主要症状出现的部位、性质、 持续性还是发作性、持续时间和程 度，缓解或加剧的因素。
一定要抓住主要症状“不松口”， 问深问透。
以腹痛为例：
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰 腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。
中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多 为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多 为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞 痛。
3小时前进餐后出现右上腹部绞痛，持续 性，阵发性加重，疼痛剧烈，难以耐受， 并向右肩部放射。
3. 病因与诱因
尽可能了解与本病有关的病因 如外伤、中毒、感染等，以及诱因 如气候变化、环境变化、情绪波动、 起居饮食失调等。
病因—引起疾病发作的直接原因
诱因—诱发疾病发作的因素
例如：胸痛发生在快走或骑车过程中，休 息后缓解，提示心绞痛。
起病时间、地点、环境、起病缓急、诱因或原 因；
例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午 突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……; 又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐 痛……。
起病的急
缓
心梗
结核
与某些因素有关：
脑梗塞可发生在睡眠中，脑出血常发生在激动时；
时间: 起病到就诊或入院的时间。 （一般以年、月、 日计算，急骤起病者可按小时计算）。要与主诉 一致。
稳定型心绞痛发作频繁，发展为休息胸 痛，考虑不稳定心绞痛。
手术患者长期卧床，既往体检，初次下 地突发呼吸困难或晕厥，要考虑肺栓塞 可能。
5. 伴随症状
在主要症状的基础上又同时出现 一系列的其他症状，这通常是鉴别诊 断的依据。与鉴别诊断有关的阴性症 状也应询问。
因为不同疾病可出现相同的症状，单凭 一个症状我们无法判断是哪一个疾病。 问清伴随症状能为我们提供一定方向。 如急性上腹痛有多种原因，若患者伴有 恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克时，应考虑急性胆道感染可能。
1．姓名 记录应确实，并注意音同字不同。
2．性别 可以帮助诊断，例如癔病，女性较男性 好发。
3．年龄 许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结 核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以 上的人。应按病人实际年龄填写，不能笼统写 作“儿童”或“成人”字。
4．婚否 结婚与否对诊断妊娠、流产、宫外孕等 不可缺少。
8．入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊 或危重应注明时、分。
9.病史陈述者应注明与患者的关系，可靠程度分 可靠、欠可靠、不可靠。
（二）主诉(chief complains) ：
即患者最主要的痛苦或最明显的症状 或体征及持续时间。是患者本次就诊的主 要原因。
主诉=主要症状或体征+时间
对当前无症状表现，诊断资料和入院目 的又十分明确的患者，也可以疾病诊断 或辅助检查结果记录。 应使用一、两句话加以概括，要求简洁 扼要，一般20个字以内。 如病程长、病情复杂，主要症状不突出 时，医生可根据其病史中主要的症状或 就诊的主要原因加以整理记录。 内容包括解剖部位、主要症状或体征及 持续时间 忌用诊断的名称当主诉，如“阑尾炎穿 孔2天”
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。 出血后常有黑便。
与鉴别诊断有关的阴性症状指该疾病按 一般规律应该出现的症状但是又没有出 现，如大叶性肺炎没有出现铁锈色痰， 也应该记录，有助于观察与鉴别诊断。 又如慢性咳嗽，无发热、盗汗、痰中带 血有助于排除TB。
有些疾病通过病人所提供的典型病史即 可做出初步论断。为随后的体格检查及 各种诊断性检查的安排提供重要资料。
降低误诊率：
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和 处理有决定性影响，对病情复杂又缺乏 典型症状和体征的病例，深入细致的问 诊更为重要。
问诊是医生同患者接触的第一步，它的 重要性超出了问诊本身，理解、合作、 依从性均由此产生。
5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊 断某些地方性疾病的参考。如长江流域的血吸 虫病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易 患的布氏杆菌病。
6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限，可 供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等 可能有关。
7．工作单位、现住址、联系方法，也应详细准 确，以便随访。
高血压病人饮酒或情绪激动后后突 然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障 碍等，脑出血可能性大。
油腻饮食是胆囊炎诱发因素。
4. 病情的发展和演变
包括患病过程中主要症状的变化或 新症状的出现。是进行性加重还是 逐渐好转。
10年前出现多尿、多饮、消瘦，5年 前开始出现视物模糊，2年前出现手 足麻木。
肺气肿患者突然出现胸痛和呼吸困难要 考虑自发性气胸可能。
主要解决2个问题：
1.问什么？ 2.怎么问？
第一章 问诊的内容
问诊的内容：
即“问什么？” 即住院病历所要求的内容。
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾
个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史
（一）一般项目：ห้องสมุดไป่ตู้
包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻、地址、职业、入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度 等。
问诊病历书写诊断步骤优秀 课件
问诊是医师通过对患者或 有关人员的系统询问而获得病史 资料的过程，是病史采集的主要 手段。
问诊的重要性
尽管目前医学迅速发展，新的诊断技术 不断涌现，精密仪器和实验方法日新月 异，但详细询问病史及正确的体格检查， 仍然是诊断疾病的最重要、最基本的手 段。 任何时候问诊和体格检查都是医生必须 熟练掌握的基本功，任何先进仪器和设 备都不能替代。