头位难产

轻微头盆不称：头盆评分6~7分，可予试产。 严重头盆不称：头盆评分4~5分，应选择性剖宫产。
头位难产的临床表现（Ⅰ）
•胎膜早破 •原发宫缩乏力 •潜伏期延长 •胎头不衔接或延迟衔接 •宫颈扩张延缓或阻滞 •活跃期延长 •活跃期停滞 •继发宫缩乏力 •胎头下降延缓或阻滞 •二程延长
头位难产的临床表现（Ⅱ）
头 位 难 产
北京妇产医院 范玲
定
义
头位难产即以头为先露的难产。 凡头先露困难产而以手术（剖宫 产、阴道助产）结束分娩者称为 头位难产。阴道助产包括产钳、 胎吸助产及徒手旋转胎头。
发生原因
胎儿发育异常 胎儿异常 胎头位置异常 胎儿过大 头盆大小不称 头盆不适应（广义的头 -H-（狭义的 盆不称） 头盆不称） 骨盆狭窄 产道异常 骨盆畸形 骨盆倾斜度过大 软产道异常 阻力增加 继发性宫缩乏力 产力异常 原发性宫缩乏力 娩出力不足 头位难产
枕横位中的前不均倾位
处 理 • 去除诱因：腹部松弛或悬垂腹，可加 用腹带，纠正骨盆倾斜度。 • 一旦确诊，均应剖宫产。 • 注意上肢易从切口处脱出。
颜 面 位
定 义 分娩过程中，胎头以极度仰伸姿势通 过产道，以面为先露，称颜面位或面先 露。发生率不高，占0.2-0.27%。
颜 面 位
病 因 凡能阻碍胎头俯屈的因素均可能发 生颜面位，如无脑儿，头盆不称，经 产妇腹壁松弛或悬垂腹。
处
理
★产程处理：8：4：1 → 4：2：1
潜伏期 杜冷丁4h 人工破水 宫颈扩张延缓 内诊除外头盆不称—宫颈封闭 活跃期 安定2h 静点催产素
持续性枕后位（POPP）
定义：凡正式临产后，经过充分试
产（积极处理，产程仍无进展）当分 娩以任何方式结束时，不论胎头在骨 盆的哪一个平面上，只要其枕部仍位 于母体骨盆后方者，即称为POPP。
头位分娩评分法
骨盆大小 评分 胎儿体重 评分 胎头位置 评分 产力 评分 ＞正常 6 2500±250 4 强 3 正常 5 3000±250 3 枕前位 3 中 2 临界狭窄 4 3500±250 2 枕横位 2 弱 1 轻度狭窄 3 4000±250 1 枕后位 1 中度狭窄 2 高直前位 0 重度狭窄 1 面位 0
持续性枕后位（POPP）
处理 • 早期诊断，及时处理，保持良好产力是处 理枕后位的关键。 • 凡无明显头盆不称（头盆评分≥6分）均 应试产。 • 试产失败—剖宫产。 • 胎头达S+3以下—产钳助产 ▲不要用产钳或胎吸旋转。 ▲不要被严重颅骨重叠或水肿之假象所蒙蔽。
持续性枕后位（POPP）
预 后： •剖宫产76.1% •阴道助产17.4% •总手术产率93.5% 产程延长，膀胱阴道瘘，产后出血， 胎儿窘迫，新生儿窒息，颅内出血等并 发症增加。
持续性枕横位(POTP)
诊断： 1．骨盆检查：扁平型及男型骨盆。 2．产程图多异常：与POTP相同。 3．枕横位体征特点： ⑴ 腹部检查：肢体，耻骨联合上触 及胎头比枕前位宽，两侧颅顶不等高， 枕骨侧高于额骨侧。 ⑵ 肛查或阴查：矢状缝、囟门、不 均倾位。 4．B超：较准确
持续性枕横位(POTP)
持续性枕后位（POPP）
诊断：
⒈漏斗型骨盆（包括男型及猿型骨盆）：应 警惕。 ⒉产程表现异常：潜伏期延长，宫颈扩张延 缓或阻滞。 胎头下降延缓或阻滞。 ⒊临产不久即感背部疼痛，随产程进展加剧。 ⒋产妇提前出现下屏，宫口开3~5cm时即有。 ⒌宫颈前唇常出现水肿。 ⒍腹部检查：肢体，胎心率右下腹最响，耻 上触及颏部。 ⒎肛查或阴查：胎头矢状缝，囟门。 ⒏B超：准确率90%。
头盆评分
骨盆 胎儿体重 评分 头盆相称 正常 (5) 正常大3000±250 (3) 8 轻度头盆不称 临界狭窄 (4) 略大 3500±250 (2) 6 轻度狭窄 (3) 正常大3000±250 (3) 6 正常 (5) 巨大 4000±250 (1) 6 临界头盆不称 正常 (5) 略大 3500±250 (2) 7 临界狭窄 (4) 正常大 3000±250 (3) 7
头盆不称
狭义的头盆不称是指胎儿巨大和/ 或骨盆明显狭窄所构成的胎头与骨盆 大小不相称。
广义的头盆不称又称头盆不适应。 由头盆大小不称、胎头位置异常、胎 儿畸形、骨盆畸形及骨盆倾斜度过大 所形成。
分娩监护
• 临产：规则的宫缩伴有宫颈的变化， 宫颈缩短（容受）。 • 活跃期开始：宫颈扩张曲线开始向上 翘，形成20度以上的转角处；或若无 转角则以3cm为进入活跃期。 • 两线一区：警戒线、异常线、处理区
处
理
2．临产过程中应考虑作剖宫产者： •严重胎头位置异常：如高直后位、 前不均倾位、额位及骸后位，常在宫 口开大3-5cm时阴查证实。 •临产后产程异常，经积极处理后仍 无进展，宫口始终未开全者。 •胎头始终未衔接者。
处
理
（二） 试产 除以上条件外，头先露的初产妇，均 应经过试产，尤其是骨盆入口面的头盆 不称，出口面的试产要慎重。一般积极 处理4-6h，毫无进展者应考虑剖宫产。
颜 面 位
诊 断 • 腹部查体： ①胎体较直，宫底较高。 ②耻联上触及比枕先露明显高出的胎头， 与胎背同侧，且两者之间有一凹陷。 ③胎头难以入盆，扪及胎头宽且高。 ④扪及圆而硬的胎枕位置较高。 • 肛查或阴查可及高低不平的面部，最 可靠。
颜 面 位
处 理 • 颏前位如无头盆不称，产力好，可 阴道分娩，但产程长。 • 颏后位，均应剖宫产。
异常产程类型
⑴ 潜伏期延长：潜伏期超过16小时。 ⑵ 活跃期宫颈扩张延缓：初产妇最速阶段宫颈扩张率 <1.2cm/h；经产妇最速阶段宫颈扩张率<1.5cm/h. ⑶ 宫颈扩张阻滞:活跃期宫颈扩张停止2h以上无进展。 ⑷胎先露下降延缓：初产妇先露下降加速期先露下降 率 <1.0cm/h ； 经 产 妇 先 露 下 降 加 速 期 先 露 下 降 率 <2.0cm/h. ⑸ 胎先露下降阻滞：胎先露下降1h以上无进展。 ⑹ 减速期延长：初产妇减速期超过3h或经产妇超过1h。
枕横位中的前不均倾位
病 因 • 与相对头盆不称有一定关系。 • 骨盆倾斜度过大及悬垂腹，使胎体前倾， 致使儿头前倾接近骨盆入口处。
枕横位中的前不均倾位
诊 断 • 胎头不衔接或衔接不下降，宫口扩张3-5cm 时停滞不前。 • 胎儿挤压过久—头皮水肿。LOA时，小水肿 位于右顶骨上，ROA时与LOA相反。 • 母体尿道受压—尿潴留，导尿时阻力大或无 法放入。 • 宫颈前唇水肿，甚至阴道前壁小阴唇及阴蒂 水肿。 • 耻联上触及颅顶，随产程进展渐摸不到，误 以为入盆，阴道检查才发现未入盆，盆腔后半 部空虚，矢状缝偏后，且逐渐加重。
持续性枕后位（POPP）
分娩机转： 1．枕后位入盆——多数向前转135度至 枕前位分娩。 2．胎头在骨盆各平面持续于左或右枕后 位,如S+2 以上,人工旋转失败则多数需剖 宫产。 3．胎头向后转45度，以枕后位娩出，多 需助产。 4．胎头向前转45度，以枕横位分娩。
持续性枕后位（PБайду номын сангаасPP）
原 因 ⒈骨盆形态及大小异常 ⒉头盆大小不称，妨碍内旋转。 ⒊胎头俯屈不良，使胎头通过产道径 线增大。 ⒋宫缩乏力：难以促使胎头旋转。
产程异常的临床诊断
⑴ 潜伏期延长：潜伏期>16h。 ⑵ 活跃期延长：活跃期>8h。 ⑶ 活跃期停滞：宫颈始终未能开全而做剖 宫产者。 ⑷ 第二产程延长：第二产程>2h。 ⑸ 滞产：总产程>24h。
产程图预测分娩结局的意义
⑴ 阴道自然分娩型：正常产程图曲线。 ⑵ 可能阴道自然分娩型：表现为单纯潜伏期 延长。 ⑶ 可能产钳分娩型：包括活跃期减缓阶段延 长或活跃期两个阶段连续延长两个亚型。 ⑷ 可能剖宫产分娩型：潜伏期延长合并其它 阶段时限延长。 ⑸ 剖宫产分娩型：活跃期加速阶段阻滞及胎 先露下降阻滞两个亚型。
•母亲方面的改变 •一般情况 •宫颈、阴道水肿 •肠胀气和尿储溜 •先兆子宫破裂及子宫破裂 •儿体方面的改变 •胎儿窘迫 •胎儿颅骨过度重叠 •胎头严重水肿 •胎头血肿
诊
断
•了解病史特点 •体检检查 •身高、体重 •骨骼情况 •骨盆情况 •腹部检查 •肛查 •阴道检查 •B超
处
理
㈠ 剖宫产 1．选择性剖宫产： （1）绝对性狭窄骨盆或明显畸形、 歪斜骨盆。 （2）头盆明显不称，头盆评分≤5分 者。 （3）胎儿特殊畸形：如联体双胎、 双头畸形，即使毁胎也难经阴道分娩。
胎头高直位
原 因
1．头盆不称 2．骨盆形态及大小异常 3．胎头大小及形态 4．机遇
胎头高直位
分娩机转 高直前位时极度俯屈，以枕骨为支撑, 大囟及额头需先滑过骶岬,使极度俯屈 姿势纠正后，按枕前位机转分娩。如俯 屈不能纠正，则无法入盆需剖宫产。 高直后位时,母体前突的腰骶部妨碍胎 头下降（枕部）,致使胎头高高悬起,无 法衔接。
谢
谢！
处 理： 1.试产：要求同前，头盆评分>6分； 手转儿头；胎头低横位时，若无头盆 不称，使用胎头吸引器助产是有益的， 较产钳易放置且可帮助旋转并牵引。 2.剖宫产：宫颈扩张阻滞或胎头不 能衔接者。
胎头高直位
定义及发生率： 胎头矢状缝位于骨盆入口面前后径上 时，称胎头高直位。分高直前位、高直 后 位 。 发 生 率 国 内 1.08% ， 国 外 1.60.06%，差异在于漏诊。
持续性枕横位(POTP)
定义：凡正式临产后经过充分试产至 分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个 平面，只要胎头仍持续于枕横位，均称 为持续性枕横位。
持续性枕横位(POTP)
原 因： 1．骨盆形态及大小异常：扁平型及 男型骨盆易发生。 2．头盆大小不称：妨碍胎头向前旋 转。 3．胎头俯屈不良：经过产道的径线 增大，妨碍胎头旋转下降。 4．宫缩乏力。
胎头高直位
诊 断 •产程异常 •腹部检查 •高直前位：胎头似与胎体不成比例 •高直后位：耻联上可及胎儿颏 •阴道检查 •高直前位水肿在枕骨正中（极度俯屈） •高直后位水肿在两顶骨之间（不同程 度仰伸）
胎头高直位
处
理 高直位若能向一侧旋转45度，即成LOA、 ROA、LOP、ROP，可按正常或枕后位分娩 机转进行。 • 高直前位，如骨盆正常，胎儿不大， 可加强宫缩充分试产； • 高直后位，一旦确诊即应行剖宫产。
额
位
定 义 胎头以最大径线—枕额径通过产道， 持续以额为先露，称额位。是一种暂 时或过渡性的胎位。 发生率约0.1%，多见于经产妇。
额
位
诊断及处理 • 枕额径最大（13.2cm），难以入盆， 直至极度变形，呈额先露特有的三角形 头。 • 腹部检查：可及枕部或额部。额前位 时，可及枕骨与胎背之间有一凹沟，但 不及面先露明显。 • 阴查可及额缝，额骨。 • 一旦确诊：一般均需剖宫产。