难产的识别和处理PPT课件
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第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出
34
临产的判断
非常难以确切判断“真正临产” 常见的判断方法：
根据孕妇自诉的宫缩频度 进入产房的时间作为临产的开始（必须制定 一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完 全容受）
临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更 大时，才被认为正式临产。
35
第一产程
项 目
外阴、阴道、宫颈尖锐湿疣 盆腔肿瘤 卵巢肿瘤
27
软产道异常的处理
对因软产道梗阻导致产程延长者，可 酌情： 梗阻无法克服，剖宫产 可通过药物处理或切开排除，则可阴道分 娩
28
难产的原因
胎先露、胎方位或胎儿发育异常
29
头先露胎位异常
原因： 胎头在骨盆腔内旋转受阻，在分娩后期仍为持续性枕 横位、枕后位 有因胎头俯屈不良，呈不同程度仰伸导致阻力增加： ☆ 面先露—不俯屈，极度仰伸 ☆ 胎头高直位—以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口 ☆ 前不均倾位—枕横位的胎头以前顶骨先入盆
11
宫缩乏力的处理原则（2） －－不协调性宫缩乏力
调节宫缩、恢复节律性、对称性与极性 停用宫缩剂或前列腺素引产 杜冷丁肌注，或安定静推，或持续硬脊 膜外阻滞 对不协调宫缩未能纠正者，或出现胎儿 窘迫，或有头盆不称，均应剖宫产
12
难产的原因
产道异常
母体骨产道异常：骨盆狭窄、骨盆畸形 母体软产道异常：外阴、阴道、宫颈、 子宫下段、其他异常
32
难产对母儿的影响
对母亲的影响： 感染 子宫破裂 病理性缩复环 瘘道形成 盆底损伤
对胎儿的影响： 巨大产瘤 头皮血肿 颅内出血 颅骨骨折
33
阴道分娩几个阶段
临产的判断 潜伏期（0-3cm）
第一产程
活跃期（3-10cm）
第二产程：宫口开全至胎儿娩出
22
外阴异常
外阴坚韧：高龄初产妇 外阴水肿 外阴瘢痕
23
阴道异常
阴道畸形：横隔、纵隔 阴道疾病：产伤狭窄、阴道尖锐湿疣、 阴道肿瘤或囊肿
24
宫颈异常
宫颈水肿 宫颈肌瘤 宫颈坚韧 宫颈瘢痕 宫颈癌
25
子宫下段异常
下段不发育 子宫下段肌瘤 子宫下段瘢痕
26
其他异常
8
不协调宫缩乏力
临床可表现为潜伏期延长，活跃期延长， 第二、三产程延长 可能存在精神因素、头盆不称、药物引 产或阴道操作过强
9
如何发现子宫收缩发力
有临床表现：如产程进展缓慢、停滞 体检：徒手触摸宫缩情况，感觉其硬度、 持续时间、间隙时间 辅助检查：外监护-CST（宫缩压力图形） 内监护
定义 主要关注点 宫口扩张速度 时限（平均） 影响因素
潜伏期
0-3cm，准备期 子宫收缩力 缓慢 8h
活跃期
3-10cm，扩张期 头盆关系 迅速，>1.2cm/h 4h
过量镇静、宫颈不 过量镇静、镇痛分娩、 成熟、假临产 胎位不正
36
第二产程
衔接正常 继发宫缩无力 持续性枕横位、枕后位 活跃期延长、停滞 第二产程延长 胎头变形、颅骨重叠、产瘤大
21
骨盆狭窄的诊断方法
骨盆是固定因素，通过产前检查，对有无头盆 不称，可及早作出诊断。 身高< 145cm应考虑均小骨盆 观察孕妇体型、步态 跨耻征试验 胎儿大小估计 骨盆外测量 骨盆内测量：对角位、坐棘间径 分娩期对宫缩乏力，出现产程延长；作阴道检 查，排除头盆不称
3
难产
A类证据 持续胎儿检测增加整体剖宫产率 B类证据 潜伏期的误诊会导致难产的过度诊断 C类证据 证据显示使用产程图可改善产科结果
4
难产的原因
产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以 致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程 继发性宫缩乏力 产力异常：腹肌、膈肌、提肛肌
5
分类
子宫收缩力异常 子宫收缩乏力 协调性 （低张性） 不协调性 （高张性） 子宫收缩过强
13
单纯扁平骨盆
14
佝偻病性扁平骨盆
15
漏斗骨盆
16
横径狭窄骨盆
17
骨软化症骨盆
18
偏斜骨盆
19
骨盆狭窄的临床表现（1） －－入口平面狭窄
衔接受阻：跨耻征阳性 胎位异常发生率高：臀先露、颜面位、 肩先露 潜伏期延长 原发宫缩无力 胎膜早破
20
骨盆狭窄的临床表现（2） －－中骨盆以下狭窄
10
宫缩乏力的处理原则（1） －－协调性宫缩乏力
存在头盆不称行剖宫产，无头盆不称调节产力 对潜伏期延长，若无明显头盆不称，先采用镇 静支持疗法，仅对未能恢复产力者，再采用加 强宫缩措施 对活跃期停止或延长，行阴道检查。在排除头 盆不称的前提下，可采用加强宫缩措施 对第二产程延长，行阴道检查。在排除头盆不 称的前提下，若V=+3，可用阴道助产 胎儿娩出后常规用宫缩剂防止产后出血
30
临床表现与诊断
头位难产的临床表现是相同的 * 宫缩乏力 * 产程延长 * 在行阴道检查时，通常能发现上述胎 位异常
31
头先露胎位异常的处理
对第二产程延长、无头盆不称的枕横位、 枕后位，可徒手转位，低位产钳助产， 有头盆不称剖宫产 面先露颏前位可试产，颏后位剖宫产 胎头高直前位可试产，高直后位剖宫产 前不均倾位，一当确诊，尽快剖宫产
难产产程的识别和处理
浙江大学医学院附属妇产科医院 徐冬
1
概述
难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。 首次剖宫产的最常见指征（头位68％） 难产容易发生过度诊断：
医生判断错误 担心医疗事件的发生 硬膜外镇痛分娩 产科医生为了方便自己
2
难产
难产有多种因素，需要一个全面、完整 、多方面的途径来预防和治疗 产程的积极处理意味着不仅仅是应用大 剂量催产素或早期破膜 非药物成分包括病人教育、一对一的产 程护理和制度化的方法
协调性Fra Baidu bibliotek
不协调性
原发性
急产 （无阻力时） 病理性缩复环 （有阻力时）
强直性子宫收缩 （全部子宫肌收缩）
继发性
子宫痉挛性狭窄环 （局部子宫肌收缩） 6
原发性宫缩乏力
临产开始后，宫缩弱、稀、短 产程曲线为潜伏期延长 多为精神因素或骨盆入口平面狭窄
7
继发性宫缩乏力
临产开始后产力正常，到活跃期或第二 产程出现宫缩乏力 产程曲线为活跃期延长或停滞，或第二 产程延长 可能存在中骨盆及出口平面狭窄，或胎 位异常
34
临产的判断
非常难以确切判断“真正临产” 常见的判断方法：
根据孕妇自诉的宫缩频度 进入产房的时间作为临产的开始（必须制定 一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完 全容受）
临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更 大时，才被认为正式临产。
35
第一产程
项 目
外阴、阴道、宫颈尖锐湿疣 盆腔肿瘤 卵巢肿瘤
27
软产道异常的处理
对因软产道梗阻导致产程延长者，可 酌情： 梗阻无法克服，剖宫产 可通过药物处理或切开排除，则可阴道分 娩
28
难产的原因
胎先露、胎方位或胎儿发育异常
29
头先露胎位异常
原因： 胎头在骨盆腔内旋转受阻，在分娩后期仍为持续性枕 横位、枕后位 有因胎头俯屈不良，呈不同程度仰伸导致阻力增加： ☆ 面先露—不俯屈，极度仰伸 ☆ 胎头高直位—以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口 ☆ 前不均倾位—枕横位的胎头以前顶骨先入盆
11
宫缩乏力的处理原则（2） －－不协调性宫缩乏力
调节宫缩、恢复节律性、对称性与极性 停用宫缩剂或前列腺素引产 杜冷丁肌注，或安定静推，或持续硬脊 膜外阻滞 对不协调宫缩未能纠正者，或出现胎儿 窘迫，或有头盆不称，均应剖宫产
12
难产的原因
产道异常
母体骨产道异常：骨盆狭窄、骨盆畸形 母体软产道异常：外阴、阴道、宫颈、 子宫下段、其他异常
32
难产对母儿的影响
对母亲的影响： 感染 子宫破裂 病理性缩复环 瘘道形成 盆底损伤
对胎儿的影响： 巨大产瘤 头皮血肿 颅内出血 颅骨骨折
33
阴道分娩几个阶段
临产的判断 潜伏期（0-3cm）
第一产程
活跃期（3-10cm）
第二产程：宫口开全至胎儿娩出
22
外阴异常
外阴坚韧：高龄初产妇 外阴水肿 外阴瘢痕
23
阴道异常
阴道畸形：横隔、纵隔 阴道疾病：产伤狭窄、阴道尖锐湿疣、 阴道肿瘤或囊肿
24
宫颈异常
宫颈水肿 宫颈肌瘤 宫颈坚韧 宫颈瘢痕 宫颈癌
25
子宫下段异常
下段不发育 子宫下段肌瘤 子宫下段瘢痕
26
其他异常
8
不协调宫缩乏力
临床可表现为潜伏期延长，活跃期延长， 第二、三产程延长 可能存在精神因素、头盆不称、药物引 产或阴道操作过强
9
如何发现子宫收缩发力
有临床表现：如产程进展缓慢、停滞 体检：徒手触摸宫缩情况，感觉其硬度、 持续时间、间隙时间 辅助检查：外监护-CST（宫缩压力图形） 内监护
定义 主要关注点 宫口扩张速度 时限（平均） 影响因素
潜伏期
0-3cm，准备期 子宫收缩力 缓慢 8h
活跃期
3-10cm，扩张期 头盆关系 迅速，>1.2cm/h 4h
过量镇静、宫颈不 过量镇静、镇痛分娩、 成熟、假临产 胎位不正
36
第二产程
衔接正常 继发宫缩无力 持续性枕横位、枕后位 活跃期延长、停滞 第二产程延长 胎头变形、颅骨重叠、产瘤大
21
骨盆狭窄的诊断方法
骨盆是固定因素，通过产前检查，对有无头盆 不称，可及早作出诊断。 身高< 145cm应考虑均小骨盆 观察孕妇体型、步态 跨耻征试验 胎儿大小估计 骨盆外测量 骨盆内测量：对角位、坐棘间径 分娩期对宫缩乏力，出现产程延长；作阴道检 查，排除头盆不称
3
难产
A类证据 持续胎儿检测增加整体剖宫产率 B类证据 潜伏期的误诊会导致难产的过度诊断 C类证据 证据显示使用产程图可改善产科结果
4
难产的原因
产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以 致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程 继发性宫缩乏力 产力异常：腹肌、膈肌、提肛肌
5
分类
子宫收缩力异常 子宫收缩乏力 协调性 （低张性） 不协调性 （高张性） 子宫收缩过强
13
单纯扁平骨盆
14
佝偻病性扁平骨盆
15
漏斗骨盆
16
横径狭窄骨盆
17
骨软化症骨盆
18
偏斜骨盆
19
骨盆狭窄的临床表现（1） －－入口平面狭窄
衔接受阻：跨耻征阳性 胎位异常发生率高：臀先露、颜面位、 肩先露 潜伏期延长 原发宫缩无力 胎膜早破
20
骨盆狭窄的临床表现（2） －－中骨盆以下狭窄
10
宫缩乏力的处理原则（1） －－协调性宫缩乏力
存在头盆不称行剖宫产，无头盆不称调节产力 对潜伏期延长，若无明显头盆不称，先采用镇 静支持疗法，仅对未能恢复产力者，再采用加 强宫缩措施 对活跃期停止或延长，行阴道检查。在排除头 盆不称的前提下，可采用加强宫缩措施 对第二产程延长，行阴道检查。在排除头盆不 称的前提下，若V=+3，可用阴道助产 胎儿娩出后常规用宫缩剂防止产后出血
30
临床表现与诊断
头位难产的临床表现是相同的 * 宫缩乏力 * 产程延长 * 在行阴道检查时，通常能发现上述胎 位异常
31
头先露胎位异常的处理
对第二产程延长、无头盆不称的枕横位、 枕后位，可徒手转位，低位产钳助产， 有头盆不称剖宫产 面先露颏前位可试产，颏后位剖宫产 胎头高直前位可试产，高直后位剖宫产 前不均倾位，一当确诊，尽快剖宫产
难产产程的识别和处理
浙江大学医学院附属妇产科医院 徐冬
1
概述
难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。 首次剖宫产的最常见指征（头位68％） 难产容易发生过度诊断：
医生判断错误 担心医疗事件的发生 硬膜外镇痛分娩 产科医生为了方便自己
2
难产
难产有多种因素，需要一个全面、完整 、多方面的途径来预防和治疗 产程的积极处理意味着不仅仅是应用大 剂量催产素或早期破膜 非药物成分包括病人教育、一对一的产 程护理和制度化的方法
协调性Fra Baidu bibliotek
不协调性
原发性
急产 （无阻力时） 病理性缩复环 （有阻力时）
强直性子宫收缩 （全部子宫肌收缩）
继发性
子宫痉挛性狭窄环 （局部子宫肌收缩） 6
原发性宫缩乏力
临产开始后，宫缩弱、稀、短 产程曲线为潜伏期延长 多为精神因素或骨盆入口平面狭窄
7
继发性宫缩乏力
临产开始后产力正常，到活跃期或第二 产程出现宫缩乏力 产程曲线为活跃期延长或停滞，或第二 产程延长 可能存在中骨盆及出口平面狭窄，或胎 位异常