使用抗菌药物申请单

郑州枫杨社区卫生服务中心特殊使用级抗菌药物申请单科室：床号：

姓名性别年龄岁住院号

主要诊断

申请使用药物名称规格

用法数量

注：预防用药≤ 2天用量，治疗用药≤ 5天用量

申请用药理由〇治疗性用药，感染部位：＿＿＿＿＿病情＿＿＿＿＿＿＿＿＿〇经验性用药指征＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿〇根据细菌药敏结果（菌种名及敏感药物）＿＿＿＿＿＿＿〇预防用药

手术预防用药指征＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿〇其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请医师：

签名：年月日科主任意见：

签名：年月日院领导/医务科意见：

签名：年月日审核药师：发药日期：

注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予调剂发药

2、申请单必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科主任或医疗专业组长

签名

3、特殊使用级抗菌药物：头孢吡肟（恒苏、罗欣威、悦康凯欣）、头孢匹罗（庆乐康、罗邦）、头孢噻利（丰迪）、厄他培南（怡万之）、比阿培南（天册）、亚胺培南/西司他丁（泰能、速能、齐佩能）、美罗培南（美平、倍能、海正美特）、帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）、万古霉素（稳可信）、替考拉宁（他格适、加立信）、利奈唑胺（斯沃片剂、针剂）、卡泊芬净（科赛斯）、米卡芬净（米开民）、伊曲康唑（口服液、注射剂、胶囊）、伏立康唑（片剂、针剂）、两性霉素B脂质体（安浮特克）。