血证 PPT课件

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咳血
血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现 为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间 夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
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• ①燥热伤肺证
症 主症：咳血，痰中带血。 燥热证：口鼻唇舌干燥，或有身热。 舌、脉：舌质红，少津，苔薄黄，脉数。 理 燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。
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• ④气血亏虚证
症 主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄。 气血两虚：神疲乏力，面色晄白，头晕，耳鸣，心 悸，夜寐不宁。 舌、脉：舌质淡，脉细无力。 理 气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。 法 补气摄力血。 方 归脾汤加减。
药
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齿衄
齿龈出血称为齿衄。又称牙衄、牙宣。 齿衄可因齿龈局部病变或全身疾病所致。 对于齿龈局部病变引起的齿衄，属口腔科。
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• ③肝火上炎证
症 主症：鼻衄。 肝火上火：头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，面红目 赤，口干口苦。 舌、脉：舌质红，脉弦数。
理 火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。 法 清肝泻火，凉血止血。 方 龙胆泻肝汤加减。
药 火热伤阴：玄参、麦冬、二至丸。 有凉血止血法，应加用适当的凉血止血药。
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五、诊查要点
• 〖诊断依据〗 鼻衄：凡血自鼻道外溢并能排除外伤、倒经所致 者，均可为鼻衄。 齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者， 即可诊断为齿衄。 咳血：血出于肺与气道，经咳嗽而出，或觉喉痒 胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血 相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰鸣、肺痨等 病史。
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• 证型特点： 脾不统血----多表现为便血、崩漏等身半以下 的慢性、反复性出血，血色或淡或黯，质地常 较清稀，舌质也以淡胖为多。伴脾气虚症状。 肝不藏血----势凶猛，多为突然涌出，病前有 伤肝史，证性偏热为多。 热迫血溢----起病急，量多，范围宽，血鲜红， 实热、虚热证候夹杂。 瘀阻血溢----发生率较低，可与气滞、寒凝、 火毒等症合并出现。 冲任不固----一般仅见妇科。因持脾肾不足引 起。
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• ①热邪犯肺证
症 主症：鼻燥衄血。 风热犯肺证：身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少。 燥热征：口干咽燥。 舌、脉：舌质红，苔薄，脉数。 理 燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。 法 清泄肺热，凉血止血。 方 桑菊饮加减。 药 桑叶菊花连翘薄荷杏仁甘草桔梗芦根 肺热盛而无表证：加强清肺热药。 热邪伤阴：养阴增液，用增液汤之类。 凉血止血药的使用：
血证
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一、定义
• 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍， 或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所 形成的一类出血性疾病，统称为血证。 • 出血现象----程度不同、部位不一的非外 伤性出血。
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二、病名Байду номын сангаас流
• 《内经》有“血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、 溺血、溲血、便血”等血证病证。 • 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》 已将出血相关病证列为专篇。 • 《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。 • 《济生丸》等称血证为失血。 • 《医学正传·血证》首先以“血证”病名归纳 各种出血病证。 • 《血证论》是论述血证的专书。
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吐血：发病急骤，吐血前多有恶心，胃脘不适、 头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃 内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红 色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、 黄疸、癥积等病史。 便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油 样，次数增多。有胃肠或肝病病史。 尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼 痛。 紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合 成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢 为甚，带反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿 血、便血及崩漏。小儿及成人皆可罹患此病，但 以女性为多见。
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• 〖治疗原则〗 • 主要是治火、治气、治血三个方面： ⒈治火：火热迫血者清热泻火；虚热迫 血者滋阴降火。 ⒉治气：实证清气降气，虚证补气益气。 ⒊治血：主要是止血。有凉血止血、收 敛止血、祛瘀止血等。 • 〖分证论治〗
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鼻衄
鼻腔出血，称为鼻衄。鼻衄可因鼻腔局部疾病及 全身疾病而引起。因鼻腔局部病变引起的鼻衄，属于 五官科。内科的鼻衄主要是由全身疾病而引起。 在辨证论治之前，局部止血是当务之急，请五官 科会诊协助止血，也可用：①局部用云南白药止血； ②用棉花蘸青黛粉填塞鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻 散（百草霜15g，龙骨15g，桔矾60g，共研细末） 塞鼻等。
气不摄血
出血
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阴虚内热
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火热薰灼 迫血妄行
气虚不摄 血溢脉外
血液不循常道
出血
• 感受外邪：风热燥邪 与湿热之邪等。 • 情志过极：五志皆能 化火。 • 饮食不节：肥甘厚味 与辛辣醇酒可以酿生 湿热；同样也可以损 伤脾胃而脾气虚弱。 • 劳欲体虚：神劳伤心， 体劳伤脾，房劳伤肾。 体虚者多有气虚或阴 虚火旺。 • 久病之人可有阴虚内 热、脾气亏虚、久病 入络致瘀阻而血不归 经。
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• 共同病机：火热（虚实）薰灼、迫血妄 行，或气虚不摄、血溢脉外。 • 病理性质：气火亢盛所致者属于实证。 阴虚火旺与气虚不摄者，属于虚证。 • 病机转化：火盛伤阴，壮火食气，或血 去气伤，均可以引起病人的阴虚火旺与 气虚不摄表现。出血积于体内，便属离 经之血，此为瘀血，瘀血阻滞，则血不 归经，瘀血可因气虚不运所致，因此该 病有实证向虚证以及虚证也可向实证转 化的病机变化。
• ②阴虚火旺证
症 主症：齿衄，血色淡红。 肾阴虚：起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇 不坚，腰膝酸软。 舌、脉：舌质红，苔少，脉细数。 理 肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。 法 滋阴降火，凉血止血。 方 六味地黄丸合茜根散加减。 药 茜草根黄芩阿胶侧柏叶生地黄甘草 属火热灼伤肾阴者，可仿黄连阿胶汤意而用泻火、养阴。 阴虚内热者，可加用清虚热药如地骨皮青蒿白薇知母等。
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• ⒏血证主要类证的鉴别： ①热盛迫血证：多在血证的初期，起病较急， 伴发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红， 苔黄少津，脉弦数或滑数等里实热征。 ②阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血 证迁延转化而来，病人反复出血，伴有口干咽燥， 颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红， 苔少，脉细数等阴虚内热征。 ③气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈者。 起病较缓，反复出血，伴有神疲倦怠，心悸，气短 懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌 质淡、脉弱等气血不足征。
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• ②肝火犯肺证
症 主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红。 肝火上炎：头晕目赤，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦。 舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。 理 木火刑金，肺失清肃，肺络受损。
法 清肝泻火，凉血止血。
方 泻白散合黛蛤散加减。 药 两方合并，清肝泻火之药仅有青黛，尚可仿龙胆泻肝汤 之意加重清肝泻火之品。方中没有凉血止血之药，可以 适当加用。
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• ⒎ 紫斑： ①紫斑与出疹：斑与疹的区别。通过病因、病 位与主症等几个方面鉴别。斑隐于皮内，压之 不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪 色，摸之碍手。 ②紫斑与温病发斑：温病发斑具有温病的特点， 如发病急骤，传变急速，发热最盛，还有热入 营血、热盛动风之昏狂谵语、四肢抽搐等表现。 ③紫斑与丹毒：丹毒病起急骤，恶寒发热，局 部皮肤红肿热痛，色如红丹，轻者压之褪色， 重者压之不褪色，
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• ⒋吐血：与鼻腔、口腔及咽喉部的出血鉴别。 通过主症与病史及相关检查鉴别。吐血经呕吐 而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。 鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物 残渣，五官科直视检查可见局部出血灶。
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• ⒌ 便血： ①便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症， 大便之血为脓血相兼，伴有腹痛、里急后重、肛 门灼热等。 ②便血与痔疮：痔疮属外科疾病，大便下血为 便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，肛 门直肠检查可以明确内痔或外痔。 • ⒍ 尿血： ①尿血与血淋：血由尿出为其共有特点，但尿 痛者为血淋，不痛者为尿血。 ②尿血与石淋：石淋损伤血络也可见血从尿出。 但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有 小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排 出则痛止。（还有膏淋也可混有血块）
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六、辨证论治
• 〖辨证要点〗 ⒈辨病证：出血的部位与原因决定了出 血的病证类型。咳血、吐血、尿血与便 血等。 ⒉辨病位：主要是指脏腑定位。如鼻衄 病位有肝、胃、肺。 ⒊辨虚实：一般初病多实，久病多虚。 因火热迫血所致者属实；而由阴虚火旺， 气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属虚。
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• ②胃热炽盛证
症 主症：鼻衄或兼齿衄，血色鲜红。 胃火上炎：口渴欲饮，鼻干，口干口臭，烦躁，便秘。 舌、脉：舌质红，苔黄，脉数。 理 胃火上炎，迫血妄行。
法 清胃泻火，凉血止血。 方 玉女煎加减。 药 地黄牛膝知母石膏麦冬
热结腑实：合承气汤之意。 胃热伤津：天花粉，石斛，玉竹等养胃生津。 气血两燔：玉女煎去牛膝加玄参方。 凉血止血法则下的凉血止血药：大小蓟藕节等。
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• 〖病证鉴别〗 • ⒈ 鼻衄： ①内科鼻衄与外伤鼻衄：外伤鼻衄有明确 的碰伤、掏挖之伤等外伤史，属局部损伤，不 伴有相关的全身症状。 ②内科鼻衄与经行衄血：经行衄血发于女 性的经行前期或经期，即与月经周期密切相关， 属妇科疾病，又名倒经，逆经等。 • ⒉齿衄：齿衄应与舌衄相鉴别。齿衄为血自齿 逢、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常 有如针眼样出血点，与齿衄的出血部位明显不 同。
法 清热润肺，宁络止血。 方 桑杏汤加减。 药
属燥邪者，津伤明显，干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌红少 津，加强养阴润肺药如二冬天花粉之类。 属热邪者，有在表在里之别，在里又有肺热与痰热的不同，在表者 多属风热，当合用疏风清热，辛凉解表；肺热者清肺泻热，痰热者 清热化痰。至于凉血止血药，各型均可适当加入。
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• ⒊咳血： ①咳血与吐血：通过主症、病史、伴随症 状等鉴别。咳血为血由肺来，经气道随咳嗽而 出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多 有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可 见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是 血自胃来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食 物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛，恶心 等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑 色。 ②咳血与口腔出血：鼻咽部、齿龈及口腔 其它部位的出血，常为纯血或随唾液而出，血 量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。
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三、范围
• 凡以出血为主要临床表现的内科疾病都 属于中医内科血证。
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四、病因病机
• 血在脉管中运行不息，流布于全身，环周不休。
血 脉内 气的固摄 劳欲 久病 体衰 饮食 运行 气的推动
热迫气奔 血液妄行
外感 温热 湿热 燥热
实热 虚热
内伤 情志 五志 化火
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• ①胃火炽盛证
症 主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛。 胃火上炎：头痛，口臭以及其它胃经证候。 舌、脉：舌质红，苔黄，脉洪数。 理 胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。
法 清胃泻火，凉血止血。
方 加味清胃散合泻心汤加减。 药 清胃散加连翘犀角生甘草
凉血止血药的加用。
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• 〖相关检查〗 • 根据血证具体病证类型作相应的现代医学的检查： 咳血：肺系（支气管与肺）病变与心系病变（二 尖瓣狭窄）、全身的如结缔组织病、钩体病、血 液病等。 吐血：消化系病变包括食管、胃、十二指肠、肝 与胆之病变、药物损伤，全身性病变等。 便血：胃、肠、肝、胆以及全身性与中毒性之病 变均有可能引起。 尿血：肾与膀胱的病变多见，也可见于上述的全 身性病变。 紫斑：主要是涉及血管系统与血液系统的病变。