门诊处方不合理用药调查分析 (3)

药物与临床

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ＣＨＩＮＡＦＯＲＥＩＧＮＭＥＤＩＣＡＬＴＲＥＡＴＭＥＮｌ门诊处方不合理用药调查分析

张海燕

（宁煤石嘴山中心医院内科宁夏石嘴山７５３２００ｌ

【摘要】目的分析医院不合理用药情况，促进临床合理用药。方法随机抽取我院２００７年１—１２月ｎ诊处方３１２５例，并对其中不舍理用药处方进行统计分析。结果不舍理用药处方占总抽查处方数的％，其中主要包括配伍或联用不合理、选药不合理、用法用量不合理、滥用药物等。结论只有医师、药师及医院管理三方面有机结合，建立合理用药的监首机制，努力开展药学监护，才是解决门诊处方不合理用药的关键。

【关键词】不合理用药处方分析

【中图分类号】Ｒ６９６．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４－０７４２（２００８）１０（ｃ）－０１２９－０２

随着药物品种的不断增加，新剂型的不断推出，临床用药也日益复杂。因此了解Ｉ临床用药情况是提高临床合理用药水平的基础。如何科学合理地使用各种药物，是保证患者疗效和用药安全的关键，因此在对药物间的相互作用及联合用药的利弊进行分析以及对处方的审查就成为广大药学工作的重要职责。为此，我们定期抽查门诊处方，记录不合理用药情况并进行归纳分析。

１材料与方法

对我院２００７年ｌ～１２月门诊处方进行抽样分析，每月各抽取１０日的处方，共计３１２５张，处方样本基本覆盖全院门诊各专科，具有一定的代表性。依据《新编药物学》（第１５版）ｆ１１。各药品以书面资料为依据，如说明书、文献和书籍等找出处方中存在的问题。主要对抗生素类药物的使用情况，包括用法、用量、疗程以及联合用药等情况进行统计。分析不合理用药的情况，对不合理用药类型、处方张数等进行统计和分析。

２结果

３１２５张门诊处方合格率为９５．５％，不合理用药处方１４１张，占４．５％。抗生素类药物处方９７２张，抗生素类药物的使用率３１．１％，不合理使用抗生素类药物处方共１０３，占不合理用药处方的７３．０４％。不合理用药分类见表ｌ。

表１不合理用药处方统计

３讨论

不合理用药不仅难以达到治疗疾病的目的，而且还会影响疾病的疗程及预后，严重者叮导致患者死亡１２１。对门诊处方分析后发现：①不合理处方中抗菌药物的不合理应用占７３．０４％，说明门诊的不合理用药主要以抗菌药物的不合理应用为主；②联合用药存在的问题较多，或者降低疗效，浪费医药资源，或者增加了不良反应的发生率；③门诊医牛对药物基本知识掌握不牢，对药物的药理学和药动学缺乏了解，说明医生应加强对药物摹本知识的学习；④药房的调剂窗口应配备业务索质过硬的审方医师，以便及时发现不合理用药处方以便退回，请医师及时更正，但现状是多数药师专业水平达不到这一要求，说明药师业务素质急待提高。因此，再审核处方时仍应注意以下几方面个问题：

３．１用法、用量、疗程不合理

①用药间隔时间不合理：由于部分医师对某些药物用法不了解或笔误而造成用药间隔时间不合理。如：硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定），２次，ｄ即町，而某些处方中常写成３次，ｄ。②用法不合理：肠溶衣片、控释片采用１／２片用法，不仅破坏了该剂型的特殊骨架结构和释放系统，也降低了药效，增加了药物的不良反应，如阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片圈。③剂量偏低：如医师为某３０ａ男性支气管炎患者开具处方：头孢氨苄胶囊０．１２５９Ｘ５０粒，每次０．２５９，３次／ｄ。头孢氨苄成人口服常用量应为１～２９／ｄ，此患者口服剂量为０．７５９／ｄ，用量明显偏低。抗生素用量不足不但不能产生抗菌效应，还易诱导耐药菌株的产生，降低抗菌药物效能。④剂量超大：临床上抗生素的使用有采用大剂量和超大剂量的现象，这样不仅会降低用药的安全性，而且会增加药品不良反应发生率。如医师为某扁桃体炎患者开具氨苄西林钠，氯唑西林钠，每次４９，２次／ｄ，而其说明书的推荐剂量为２—４９／ｄ。

３．２重复用药及不必要的联合

同类药物或化学名相同而商品名不同的药物联合应用，因作用基本相似。易造成重复用药并加重不良反应。如福辛普利（商品名：蒙诺）与贝那普利（商品名：洛汀新），两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压．合并用药会加重头晕、咳嗽等不良反应。不必要的联合主要表现再抗生素及杀菌剂联合应用方面，①１３内酰胺类与大环内酯类合用。例如阿莫西林与罗红霉素片合用。阿莫西林为繁殖期杀菌剂，而大环内酯类为速效抑菌剂，两者合用降低疗效。②杀菌剂与活菌剂联用，如环丙沙星＋双歧杆菌活菌制剂，前者为杀菌剂，后者为活菌素，两者合用疗效降低。

３．３选药不合理

未成年患者应用喹诺酮类抗菌药物能影响软骨的发育，冈此未成年患者应避免使用该类药物。哺乳期妇女选用氨茶碱，因茶碱町进入乳汁，引起哺乳婴儿兴奋或其他症状，因此建议乳母用药期间不能哺乳１４一。

综上所述，临床合理用药是每个医务工作者必须掌握的一门功课。医师应加强业务学习，提高医疗水平，合理使用药物；药师则应转变服务模式，将工作莺点从传统的划价、调配转移到以合理用药为中心的临床药学、药学科研上来；同时，医院也应转变“重医轻药”

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法洛氏四联症多发性脑脓肿手术麻醉１例

曹洪森

（阿坝藏族羌族自治州人民医院麻醉科四川马尔康６２４０００）

临床麻醉

【摘要】患者女性，１８岁，先天性心脏病法洛氏四联症惠者，体重５０公斤。入住外科拟行脑内多发性脓肿清除术。麻醉师拟定：诱

导期力求平稳，固术期准确调控麻醉深度，将生命体征波动调控在极小的范围，合理选用麻醉药物，术中液体量出为入，重视麻醉

恢复期的体征掌控。现报道如下。

【关键词】法洛氏四联症多发性脑脓肿手术麻醉

【中图分类号】Ｒ６４５．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４一０７４２（２００８）１０（ｃ）一０１３０—０２

１病例资料

患者女性，１８岁，先天性心脏病法洛氏四联症患者，体重５０ｋｇ。１２１唇紫绀，因长期缺氧红细胞代偿增加，血色素２００玑，血液粘稠度增加．并发脑血管栓塞细菌感染，出现左脑多发性脑内脓肿。患者表现为癫痫发作、烦躁、呕吐，主诉剧烈头痛。入院ＣＴ和核磁共振明确诊断．影像学示脑中线明显偏向健侧，脑压增高，脑水肿明显。入住外科拟行脑内多发性脓肿清除术。

２治疗及讨论分析

诊治医院为高原山区二级甲等医院。救助设施和药品条件相对欠缺。麻醉科所存药品仅为：异氟醚，异丙酚，咪唑安定，氯胺酮，芬太尼，氟哌利多。维库溴胺。麻醉设施为全能麻醉机一台，无创血压、氧饱和度、心率监护仪一台。术前外科和麻醉科会诊，冈患者为法四症患者，合并脑内多发脓肿，外科意见认为死于围术期的可能性极大，但放弃手术后果无疑类同。在征得家属理解的前提下，决定进行手术。手术能否成功，关键决定于麻醉的成功。麻醉师认识到患者的特殊病情，认为患者非单纯的脑外科手术接受者，其除了脑内合并有多处脓肿，还合并有先心病中较为严重的一类：法洛氏四联症。其心脏结构特点为：主动脉骑跨，肺动脉狭窄，室间隔缺损，右心室肥厚。麻醉面临的风险非常大。按全身麻醉常规操作，气管插管机械通气，即使肺部供氧充足，患者仍有可能出现严重的缺氧症状。术中若出现恶性心律失常，将使救治前功尽弃。

麻醉师拟定：（１）诱导期力求平稳，尽可能减少对血流动力学的干扰；（２）围术期准确调控麻醉深度，避免过深产生抑制，也避免过浅出现血流动力学不良改变；（３）将生命体征波动调控在极小的范围，尽量避免用药物去纠正患者的牛命体征，以免ｆ扰脆弱的血流动力学。（４）合理选用麻醉药物．避免应用对心肌、血管抑制性的麻醉药。（５）术中液体量出为人，输液平缓，避免心衰。（６）重视麻醉恢复期的体征掌控，必要时提前拔除气管导管改面罩辅助呼吸，以减少刺激。

术前用药６５４一ＩＩｌＯｍｇｉｍ，安定ｌＯｍｇｉｍ。上午９时患者人手术室，ＢＰ１１０Ｈ０ｍｍＨｇ．ＨＲ７８次／ｍｉｎ，Ｓｐ０２８４％。９：４５麻醉开始：氟芬合剂＋糖盐注射液ｌＯＯｍＬ均速缓慢静脉滴注，输毕，患者镇静，意识淡漠，呼之能应，体征平稳。面罩给氧，静脉缓推咪唑安定ｌＯｍｓ，芬太尼Ｏ．１ｍｇ，患者安静入睡，呼之不应，维库溴胺４ｍｇ静脉注入，面罩辅助呼吸。２ｍｉｎ后患者呼吸停止，面罩维持供氧，大约３０次／ｒａｉｎ。５ｍｉｎ后下颚松弛，张口度３．５ｅｍ，Ｂｐ１００／７５ｍｍＨｇ，ＨＲ８０次Ｉｍｉｎ。ｓｐｏ：９０％，动作轻柔地用喉镜暴露会厌，２％利多卡凶喷雾表面麻醉会厌，然后再轻轻挑起会厌暴露声门，继续２％利多卡因喷雾表面麻醉声门、声带，退出喉镜片，继续面罩维持供氧，６．０ｃｍ内径气管导管前端麻醉润滑剂处理备用，表麻１ｒａｉｎ后将６．０ｅｒａ内径气管导管轻轻置入患者气管，门齿切于导管２１ｅｒａ刻度处固定，机械通气，２４次／ｍｉｎ，双肺听诊通气音清晰均等。取较高频率通气目的在于避免气道压长时间增高进一步减少肺循环血流１１１。监测Ｂｐｌ

１０／７５ｍｍＨｇ，ＨＲ８０次／ｒａｉｎ，ｓｐ０２９２％，无呛咳，血流动力学稳定。全麻机给于０．３Ｌ．ｒａｉｎ—ｌ异氟醚吸入。考虑到患者存在肺动脉狭窄，血流动力学表现为右向左分流，血液氧合不足，组织缺氧，要改善患者组织缺氧，有必要纠正右向左分流的情况，麻醉师即应用氯胺酮作为复合麻醉药之一：将２００ｍｇ氯胺酮加人５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中缓慢滴注，同时根据患者体征的变化间断伍用芬太尼、咪唑安定、维库溴胺。异氟醚吸入浓度控制在０．３Ｌ／ｍｉｎ以内，避免浓度过高对心肌产生抑制。氯胺酮在麻醉中。会增加心肌耗氧，同时会增加颅内压，但由于它能增加体循环外周阻力（作用机制可能在于其能明显提高舒张压）１１），进而使肺循环的血流量相对增加，能改善患者的氧合指标，对法洛氏四联症患者围术期有利，因此麻醉师认为此处应用是有必要的。１０：００，监测得Ｂｐ１１０／７５ｍｍＨｇ，ＨＲ８１次／ｒａｉｎ，Ｓ００２９９％。监测中ｓｏｏ：值的明显提高事实上验证了此次麻醉中氯胺酮的良性作用。

１０：１５分手术开始，ＢＰ１１５／８０ｍｍＨｇ，ＨＲ７５次／ｍｉｎ，Ｓｐ０２９９％。

的倾向，努力开展临床药学１二作。只有三者有机结合，才能为患者提供安全、合理、有效的用药方案，减少药物的毒副作用。

参考文献

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【５】谭海森，曹华．医院不合理用药处方分析Ｉｊｌ．中国现代医生，２００７，４５（２）：４１—１３．

（收稿日期：２∞８—１０—２０）