肌肉骨骼超声

第六节肌肉骨骼系统超声检查及常见疾病的超声表现

一、肌肉超声

X线评价肌肉创伤方面价值不大，CT也不能很清楚区分肌肉的各层结构，MRI适合于评价肌肉的病变，但是它不能实时动态检查，价格的因素也限制了MRI在肌肉病变诊断中的应用。

肌肉超声可以提供MRI所得到的所有信息，实时超声检查更能获得肌肉收缩与舒张的动态图像，因而有其优越性，超声简便易行，价格低廉。在对损害康复的随访中更有实用性，连续的超声检查可以评价恢复的程度和阶段，降低重复损伤。

（一）检查技术：

肌肉是较大的器官，有些跨越两个以上关节。肌肉撕裂为长纺锤状损害。完全断裂者，肌肉断端可以回缩10CM以上，由于这些因素，所以线阵探头是最适合的，检查多用7.5MHz 线阵探头，肥胖患者需要用5MHz探头。目前有两个新技术应用于肌骨超声：3D超声和宽景成像技术。3D超声与3D-MRI和3D-CT无太大的区别。一系列图像堆叠存储，并可以进行立体重建（图3-134）。宽景成像是用超声来显示肌肉--肌腱解剖的最好方法。它的图像能更容易地被初学者按受，并且可以与非专业人士交流（图3-135）。进行肌肉检查时需要一个分隔衬垫，这可以使浅器官的筋膜和肌肉--肌腱连接处显示的最佳，否则筋膜的缺陷，肌疝和肌肉表面的撕裂可能会漏诊（图3-136）。

与胸疼和腹疼不同，由于肌肉损伤引起的疼痛常定位明确，所以检查首先应寻找疼痛最明显的部位，这个技术称超声触诊。患者可以直接指出有症状的部位或提醒医生在皮肤上标记出特殊的感兴趣区，然后用探头以一般的压力对标记区进行系统检查。检查过程中用力的程度应尽可能一致。

肌肉是动态结构所以不能只进行静态显像检查，实时超声能进行动态条件下的肌肉结构检查。肌肉的辨别是根据位置起点，附着点和功能，这些在超声观察中很容易确定。

检查开始时探头放置与肌肉长轴一致进行超声触诊，确定异常区域后，在肌肉放松和等容收缩时分别成像，然后探头转动90度横切，重复上述过程，对比观察无症状侧使异常部位的检查更容易。

（二）正常肌肉超声解剖：

各个骨骼肌的纤维都由肌内膜包裹，肌肉纤维聚集成束装，被肌束膜包裹，肌内膜、肌束膜是由结缔组织血管神经和脂肪组织组成的，整块肌肉周围致密的结缔组织鞘称作肌外膜，室筋膜可以把单块的肌肉或肌肉群分开。这些结构在超声上很容易观察到，肌束表现为低回声，肌束膜纤维脂肪隔看起来象强回声的线把肌束分开。肌外膜、神经、筋膜、肌腱和脂肪相对于肌束显示为强回声，这些结构使肌肉的翼状结构更容易辨认（图3-137）。肌肉之间的脂肪层，有助于肌肉的分开，在长轴翼状结构很易辨认，在横切面上，肌肉表现为斑点状结构（图3-138）。

（三）肌肉病变

肌肉的主要病变是与职业和运动有关的肌肉的创伤，损伤可以进一步分为肌肉内损伤和肌肉边缘的损伤。

1、肌肉内病变：

（1）肌肉断裂

肌肉断裂的原因有挤压（直接损伤）和拉伤（间接损伤）。肌肉被间接外力突然挤压到骨骼上，这种类型损伤常发生在体育运动及交通事故时。这使肌肉纤维和与之相关的血管受挤压形成血肿。超声特征性表现为有粗糙边界的不规则的腔，新鲜出血为粗大点状回声可

见飘动。大约在48-72小时，则变为无回声（图3-139）。随后的检查超声可观察愈合过程，即有回声的组织从外周向中心延续，斑痕组织表现为强回声，有声影出现者应考虑骨化性肌炎。

拉伤是由于内在的力量突然收缩肌肉造成，最常见于田径，举重等运动。拉伤的超声表现可分为三种类型：伸长撕裂，部分撕裂和完全撕裂。伸长撕裂发生在肌肉伸长超过其弹性限度时，但损伤不超过肌肉实质的5%。超声显示在肌腹内由于出血或积液有小的菱形低回声（图3-140）。损伤两周后随访，可发现恢复正常的肌肉组织，伸长撕裂的治疗是坚持休息和减轻疼痛。部分性撕裂是范围更大的撕裂，肌肉伸长超过了它的弹性限度更多，撕裂大于肌肉实质的5% ，但小于肌肉的完全断裂。患者常感到突然的噼叭声，伴随局部的巨痛。急性期，肌肉结构完全消失。与伸长撕裂不同的是局部压痛和肿胀。如果肌肉位置表浅，则可出现瘀斑。超声可以很好的显示肌肉的连续性中断及纤维膜的断裂。低回声的腔，腔内强回声的厚壁和挂铃征是肌肉撕裂的超声特点。治疗包括外科修复。完全性组织撕裂较伸长撕裂和部分性撕裂都少见，它起初的临床表现与部分撕裂类似，也有报道说可伴随着昏厥。超声检查发现损伤肌肉完全分离并回缩，回缩肌肉的远端部分聚集成一团，类似于软组织肿物，血肿填充了回缩肌肉末端（图3-141）。

血肿：血肿形成是肌肉断裂的特点，血肿的大小通常可以指示出损伤的范围。直接损伤将导致富含血管的纤维脂肪层挫伤，这一层在声像图上显著增厚。混合性出血使得回声增强，伸长撕裂也可以引起纤维脂肪层的挫伤。在这种情况下，肌外膜的血管也可以发生断裂，形成肌间血肿（图3-142），肌间血肿的特征是肌肉筋膜间积血。许多广泛的挫伤将导致肌肉间液体积聚，其超声表现为受损的肌肉体积增大，包括肌纤维和肌间隔均增大，回声增强。在完全性断裂时液体的积聚可以达到100ml，超过筋膜。大血肿可以表现出占位效应，引起室筋膜综合征，进一步危及周围肌肉和神经的安全。

肌间血肿的发展和结局与身体其他部位血肿无明显区别。活动性出血是强回声，数小时内，出血类似于低回声，几个小时之后血清细胞成分及纤维将折出，出现可以确认的液平面，几天之后积液进一步变成均匀的无回声区。积液在几个星期时间里若没有其他干扰可以慢慢地被吸收。

肌肉断裂的愈合：用超声来评价肌肉断裂愈合的目的有三点；第一是估计损伤的范围，测量伤口处肌肉分开的距离。损伤所占肌肉实质的比例越大，肌肉离断的距离越宽，瘢痕组织所占的比例越大，这些信息可以指导临床决定是否进行干预，如果需要可以据此指导制定出方案。第二个目的是确定愈合的进展，随着愈合的进展，血肿壁逐渐加厚（图3-143 ），壁的内表面回声逐渐较外围减低，直到整个腔都被充满，几个星期之后，这个部位将进一步重组可以看到更多的正常的肌肉结构和纤维脂肪组织，连续的随访检查，对确定何时能进行一些有限的关节活动是非常有用的。损伤已被瘢痕组织填满，但进一步的重建还不明显时恢复训练，再次发生损伤的机率极高。过早的关节活动会延长愈合时间，增加瘢痕形成，对运动员本身是极度大的损害。用超声评价肌肉断裂愈合的最后一个目的是估计瘢痕形成的大小及数目。一种不常见的肌肉撕裂的愈合是肌肉囊肿的形成，小腿是囊肿常见的部位，囊肿的超声表现可能与单纯性囊肿有轻微差别，可见到一个很薄的壁伴有结节性增厚区。

骨化性肌炎：肌肉挫伤伴肌间血肿可经钙化然后骨化，这种损伤称骨化性肌炎。常见于运动员和经常锻炼的人。骨化性肌炎的进展，用超声显像很易追踪。起初在损伤3个星期内，可看到损害处类似软组织肿物，内部结构紊乱不均质。在这个时期损害在超声上与软组织肿瘤很难鉴别，在临床上则把损害当作肌层内可触知的坚硬的硬块。损伤发生3--4个星期后，第一次出现了钙化，早期的钙化伴随着肌肉的羽毛样结构。钙化主要分布于病变的外周，是骨化性肌炎的特点。以后紧接着是骨化。在成熟的过程中，声影逐渐明显（图3-144）。