超声诊断骨骼肌肉系统软组织肿物

超声评价骨骼肌肉系统软组织肿物非赘生性肿物常见的非赘生性肿物包括良性囊肿、外伤后血肿、反应性和炎性病变。

这些包括滑膜囊肿，腱鞘囊肿，腱鞘炎，皮脂腺囊肿以及肿物囊性变（例如脓肿，坏死，血肿）。

炎性蜂窝织炎可以表现为不连续的肿物；同样，肌肉组织的断裂合并血肿形成或断端肥大呈现出的类似肿物样病变。

反应性假瘤，例如莫顿神经瘤，截肢术后神经瘤可以表现为有痛性肿物；长期异物反应的肿胀也表现为局部的肿物。

因此，在鉴别诊断中要紧密结合临床病史。

滑膜囊肿滑膜囊肿常被发现与关节相联系。

最常见的滑膜囊肿是腘窝囊肿或称Ba ker’s囊肿，相当于腓肠肌和半膜肌之间肿胀。

除外其他囊性肿物，在半膜肌和半腱肌肌腱之间联接腘窝囊肿和膝后部，这是重要的表现。

腘窝囊肿内含有不同量的液体和结节样碎屑，常常反应潜在的关节病理改变。

滑膜囊肿内可以有软骨体的存在。

患者常常抱怨肿痛和屈曲受限。

囊肿破裂会导致弥漫性小腿肚的疼痛和肿胀。

滑膜囊肿的另一常见部位是在臀部，相当于髂腰肌滑囊，常常具有潜在风湿性关节炎背景。

滑膜囊肿可以接受超声引导下抽吸和注射。

（Fig1）[2].Fig。

1. Baker囊肿（A）横切显示Baker囊肿壁厚，内有分隔，（B）强回声穿刺针（N）穿过间隔深入囊肿内部，由此伸入囊内抽吸。

（C）囊肿几乎完全塌陷腱鞘囊肿腱鞘囊肿可以发生在任何地方，最常见于手部，腕部，足部和踝部。

囊肿累及舟月骨背侧韧带，掌腕关节囊，掌侧韧带关节囊，掌侧掌指关节支持带，常见于手和腕，而跗骨背侧囊肿常见于踝和足。

这些囊肿内含有透明胶状物，摸起来很硬。

他们由于临近结构的机械性撞击而产生，之后发生临床症状。

腱鞘囊肿超声表现通常是无回声的，并含有多个小囊腔。

在超声引导下，囊肿在局部麻醉作用下很容易抽吸或类固醇注射治疗。

（Fig2）超声引导可以明确穿刺针的位置在囊肿内部，从而避开周围的神经血管结构。

向囊内注入类固醇麻醉剂时，可以看到明显的对比效果。

图 2. 手掌腱鞘囊肿（A）长轴观显示腕桡侧面手掌径向两叶状的腱鞘囊肿，可见一个窄的颈部伸向掌侧关节囊。

（B）能量多普勒，图像显示囊肿与临近的桡动脉的紧密关系。

（C）横切面，22G的针通过腕桡侧屈肌腱伸入桡动脉深面的囊肿内（抽吸前）。

(D)囊肿被抽吸后。

实时监测这一过程可以保证在抽吸过程中针的位置可以避开桡动脉。

半月板囊肿半月板囊肿通常发生在关节旁，他们都与半月板或外侧唇的撕裂有关。

大多发生在膝关节，肩关节或臀部（Fig3）。

由于膝关节周围缺少组织，他们通常表现为局部的肿胀。

在臀部和肩关节，很少表现为可触性肿物。

图3.半月板囊肿（A）冠状面超声显示关节侧面，可见水平状半月板撕裂（细箭头），临近髂胫束（ITB），腘肌腱和半月板外侧有一复杂性囊肿（粗箭头），超声可以描述囊肿的性质，囊肿可以是多囊的，含有粘稠液体的，有分隔的以及含有半月板碎屑的。

LFC：股骨外侧髁，TIB：胫骨（B）为了抽吸并注入治疗物，穿刺针伸入肿块的囊性成分内，囊肿在直视下机械性打孔减压。

表皮样囊肿（皮脂腺囊肿）表皮样囊肿是最常见的上皮组织来源的囊肿，起源于真皮毛囊或真皮下，里面充满了角质蛋白，有时还有钙化。

超声上表皮样囊肿多是低回声，内部包含各种回声反射，这种反射回声代表了内部薄片样的角质蛋白，超声呈现板层样结构，反映了囊肿内部的组成成分（Fig4）。

囊肿内部充满角质蛋白，有的含有钙化。

当囊肿破裂，表皮进入囊内，像实性肿块一样，彩超可见血流信号。

图4. 表皮样囊肿患者背部皮下脂肪层混合回声结节，与皮肤关系密切，对皮肤（D）有轻度的挤压，并有特征性的层状结构。

外伤后肿块外伤后改变在临床上表现为肿块，例如血肿，断裂的肌肉或肌腱的收缩，肌炎骨化，肌肉坏死或局部性肌炎。

肌肉的断裂伴随肌腱组织的收缩常表现为可摸到的结节，根据临床病史或体征可以做出诊断。

肌肉的部分断裂在超声上表现为不连续的肿块，血肿，水肿或在一些慢性病例中表现为肌肉增生（F ig5）。

超声可以观察肌肉收缩的程度和肌肉撕裂的程度，这有利于评价这些假性肿瘤，因为在临床上只有在肌肉收缩状态时假性肿瘤才比较明显，同样超声可以探查到筋膜疝或肌肉断裂引起的血肿。

图5. 肌肉断裂（A）一个患有阿耳茨海默氏病的80岁妇女摔倒后上臂肿胀，超声明确了其肱肌的肿胀及肌肉内部的多处撕裂，超声主要表现为肿胀的区域内有多发的无回声，并存在骨化性肌炎（MO）（B）横切超声显示肱肌增粗，中心囊性区以及肱二头肌（BM）受压H，肱骨。

血肿不同时期的表现不同（Fig6）。

急性或亚急性血肿相对于周围的肌肉组织可以是高回声的，而陈旧性液化的血肿可以逐渐变得低回声，混合回声或无回声。

根据笔者的经验，回声与液化程度并无相关。

骨化性肌炎可以发展为复杂性血肿并且需要手术治疗。

钙化是强回声的，分布在边缘，后方伴有声影。

虽然X线可以观察到骨化性肌炎边缘的钙化，然而在X线不可发现的早期钙化超声却可以显示。

骨化性肌炎的钙化为多发的平行线条状，并且发生在肌肉组织丰厚的部位Fig. 6. Myofascial tear of the medial head of the gastrocnemiusmuscle (tennis leg) resulted in the development of a large hematoma 1 week after injur y. The sonographic appearance of the hematoma is predominantly hypoechoic to comple tely anechoic in places, which, in this case, dissects between the medial gastrocnemius (MHG) and soleus muscle (S).图6. 网球腿腓肠肌内侧头撕裂1周后形成的大的血肿。

超声表现为低至无回声区，该图显示的是腓肠肌内侧头（MHG）和比目鱼肌（S）之间的血肿Fig. 8). Sonography provides a useful method to guide for intralesional therapeutic inject ion [9].反应性或炎性肿块炎性肿块可以是感染性的也可以是非感染性的。

无菌性反应和炎性肿块包括神经瘤，腱鞘巨细胞瘤（GCTTS），风湿性肉芽肿，类风湿结节。

感染性炎性肿块包括脓肿，脓性肌炎，蜂窝织炎。

神经瘤可以发生在截肢的部位（残端神经瘤）或指（趾）间（莫顿神经瘤），也可发生在手术后。

截肢后残端神经瘤是轴突细胞的过度生长薛旺氏细胞和成纤维细胞包绕所产生的肿块。

超声表现为卵圆形低回声结节，横切与神经相延续。

莫顿神经瘤是指（趾）间神经周围的假性肿瘤。

他们常常发生在第二三趾间，很少发生在第一或第四趾间。

莫顿神经瘤是典型的低回声，边界清或不清，伴有外膜粘液囊（Fig8）。

超声可以引导病灶内注射治疗。

图7. 残端神经瘤。

一个下肢截肢的患者沿着截肢的部位有两处疼痛，超声可见两个可触摸的结节（箭头）。

两处产生相同的症状，右下较表浅的结节症状更明显。

正如本例，外伤后血肿或手术后神经瘤的典型特征是孤立的低回声结节（左上），然而其表现也是多种多样的。

图8. 第三趾间的莫顿神经瘤。

超声长轴二维伪彩图上显示右足第三趾间一椭圆形的以低回声为主的结节（箭头），摸起来不可压缩。

趾间脂肪（F）为高回声的。

使用二维伪彩可以增强病变的显示。

GCTTS是目前仅次于腱鞘囊肿的第二大常见的软组织肿块。

GCTTS是局部的滑膜增殖，超出腱鞘边界向掌指面生长。

由于GCTTS是手部最常见的间叶细胞肿瘤，常称为手指瘤。

其他常见的部位包括足，踝和膝关节。

组织学特征包括多核巨细胞，含铁血黄素沉着，泡沫状巨噬细胞。

GCTTS可以多发也可以单发。

单发较多发常见，单发的常表现为结节样腱鞘炎。

超声都表现为和腱鞘密切相关的低回声肿物，彩超图9. 腱鞘巨细胞瘤。

长轴（A）和短轴（B）图显示异常的分叶状低回声结节（箭头），与掌趾关节远端的第5足趾屈肌腱关系密切，横切可更清楚的显示结节与肌腱（T）的关系。

（C）冠状面快速自旋回波显像显示第5足趾分叶状中等信号结节（箭头），和超声显示一致富血流。

异物肉芽肿表现为质硬的肿块伴或不伴穿透性外伤。

对于放射线可穿透的异物，超声显示优于放射线，例如木头。

异物常为高回声，周边可充血形成低回声晕（Fig10）。

手上的类风湿性结节是在肌腱末梢内或表面的低回声结节，风湿性关节炎患者中有20％可见这种结节。

图10. 异物肉芽肿。

患者3个月前曾擦伤肘部。

目前鹰嘴部软组织肿胀，被认为可能是鹰嘴滑囊炎。

长轴（A）和短轴（B）观在鹰嘴后部显示一线样回声结构，部分后方伴声影（箭头）。

周围可见软组织肿物（M），这是内部木屑引起的异物反应。

脓肿或蜂窝织炎常具有相同的临床表现，因此在临床处理中常不易诊断。

超声可很容易的区分脓肿或蜂窝织炎。

脓肿常为多个囊聚集在一起，壁不规整，内可见分隔或内部可见碎屑或脓汁的回声（Fig11）。

能量多普勒显像周边充血环对于区分组织血肿是有帮助的。

超声引导下经皮抽吸可以作出明确的诊断。

蜂窝织炎存在皮下的水肿，皮下脂肪增厚，回声增强（Fig12），回声增强与淋巴的再吸收有关，并可见血管分布的增加和皮肤的增厚图11. 炎性肿块。

该患者有下肢截肢病史，1周后残端肿痛。

超声检查可能是脓肿。

（A）冠状面在残端显示混杂回声肿物（箭头），内部近端和远端都有囊样无回声区，两处都有血流（B）肿物显示明显充血，提示炎性，炎性软组织病变可能因为假肢的机械性擦伤引起大出血。

图12. 肿块处局部水肿。

患者有过踝部手术史，腿局部肿胀疼痛病人感觉疼痛，多普勒除外了深静脉血栓形成。

局部肿痛的部位皮下脂肪层内回声增强（箭头）。

受累部位脂肪（F）正常结构消失，不对称性增厚。

赘生性肿物超声根据回声，大小，血流，病变数目以及和周围结构的关系评价软组织肿物。

一些病例可能会有特殊的诊断。

然而很多病例中，肿物的详细特征和周围软组织的关系需要进一步的MR或CT 成像进行评价。

超声最首要的任务是引导经皮穿刺。

良性赘生性肿物脂肪瘤脂肪瘤是最常见的软组织肿瘤，可以是皮下的、肌内的或肌间的，乏血管的，同源的，相对于周围的脂肪组织常常是高或等回声的。

在皮下脂肪层可能是有包膜的（Fig13）。

脂肪瘤长轴观往往平行于皮肤表面，皮下脂肪瘤的回声多种多样，一半以上为高回声或混合回声。

超声诊断脂肪瘤要格外注意，因为有良性和恶性脂肪病变，例如低分化的脂肪肉瘤和血管脂肪瘤都很像脂肪瘤。

回顾性分析45例穿刺证实的脂肪瘤，超声的敏感性是40-52％，特异性是49-31％。

图13. 脂肪瘤。

患者臀部有一个波动性伴有疼痛的软组织肿物。