(完整版)急性肾小球肾炎病例讨论

患儿出现蛋白尿和血尿的原因
蛋白尿
定义：由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重 吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小 的蛋白质）的含量很少(每日排出量小于150 mg)， 蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质 含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。
血尿
血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞， 或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10 万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红 细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状
案例回顾
7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染， 治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双 眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活 动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕 吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查 发现：血压140/100mmHg，尿蛋白（++）， 肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度 升高。
问题
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
链球菌致肾炎菌株抗 原成分
原位免疫复合物 形成循环免疫复合物
内皮细胞肿胀 系膜细胞增生
激活补体 肾小球炎症病变
毛细血管腔闭塞
GFR下降
诱发自身免疫 肾小球GBM破坏
球管失衡 钠、水潴留
血容量↑
少尿、无尿
水肿、高血压 急性循环充血
蛋白尿 血尿 管型尿
本病尚需与下列疾病相鉴别
量少于17毫升为少尿，见于心，肾疾病和
休克病人。
年龄
正常尿量
婴儿
400-500
幼儿
500-600
学龄前 600-800
学龄儿
单位：ml
800-1400
少尿 <200 <200 <300 <400
无尿 <30-50
少尿常伴随症状
Ⅰ、少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾 结石。
Ⅱ、少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不 全。
• 急性肾炎多见于儿童及青少年，起病年龄 以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2 ︰1。
【病因及发病机制】
• 尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例 是由于A组β溶血性链球菌急性感染后引起 的免疫复合物性肾小球肾炎。
• 除了β溶血性链球菌外，其他病原体也可 以导致急性肾炎，如肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、病毒、支原体等；
蛋白尿及血尿产生的原因
当肾小球发生疾病时，由于基底膜受到损害，所以筛孔 增大，电荷改变，以致通透性增加，这样就使白蛋白等 分子量较大的蛋白质从基底膜漏出。与此同时，血中的 红细胞亦可从断裂的毛细血管壁被挤压出去，因而在尿 中出现血尿伴蛋白尿。
肾性血尿的发病机理：
目前医学界认为与免疫有关，即抗原抗体复合物 沉积于肾小球基底膜和系膜区，破坏肾小球基底 膜的滤过屏障，同时引起系膜细胞和系膜基质增 生，引起肾性血尿。
二、肾小管重吸收功能正常或轻度的损伤，而肾小 球滤过膜的损伤较为严重，所以可滤过的原尿减 少，且通过肾Βιβλιοθήκη Baidu管的时间延长，从而导致少尿发 生。
管的受到的损伤却较为轻微，其功能基本正常，仍 可以正常的吸收虑过的水钠，从而导致少尿水钠潴 留从而导致出现水肿现象。但是正是因为水钠潴留， 血容量上升，血压提高，从而增加了肾小球的血流 量，提高了肾小球滤过率。二者相互平和，则有利 于缓解水肿症状，如若失衡，则就会出现水肿症状。
少尿
定义：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿
1、请叙述该案例中主要涉及的生理学知识点。 2、该患儿的初步诊断及诊断依据。 3、患儿出现蛋白尿和血尿的原因。 4、为什么患儿会出现水肿和少尿？
案例主要涉及的生理学知识
机体的内环境和稳态、组织液： 双眼睑和下肢水肿 血液循环 血压140/100mmHg 尿的生成与排出 尿量减少、尿液色呈洗肉水样 肾小球的过滤功能： 尿蛋白、肉眼血尿
患儿出现水肿和少尿的原因
水肿
定义：过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水 肿。
70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍
及全身。
水肿呈非凹陷性、下行性。
出现水肿原因
→ → 急性肾小球肾炎 肾小球受到破坏 肾小球滤过
↑ 率↓→从肾小球虑过的水钠 ，但是与此同时肾小
什么是急性肾小球肾炎？
• 急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广 义是指一组病因不一，临床表现为急性起 病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同 程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功 能不全等特点的肾小球疾患。
• 其中绝大多数属急性链球菌感染后肾小球 肾炎（APSGN）。
• 急性肾炎是小儿时期最常见的一种肾脏疾 病，约占泌尿系统疾患住院患儿的53.7%。
患儿的初步诊断及诊断依据
初步诊断为急性肾小球肾炎
诊断依据： ❶曾患上呼吸道感染（前驱感染） ❷晨起双眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水
肿活动后可减轻。 ❸食欲减退，恶心，呕吐和尿量减少，尿颜色
呈洗肉水样。 ❹血压140/100mmHg（高血压），尿蛋白（++），
肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升 高
本病尚需与下列疾病相鉴别
（3 ）急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但 常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺 激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。
（4 ）膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但 常常蛋白尿明显，血清补体持续下降（大于8 周），疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿 刺活检明确诊断
（5 ）IgA 肾病：主要以反复发作性血尿为主要 表现，ASO（抗链球菌溶血素O) 、C3往往正常， 肾活检可以明确诊断。
（1 ）慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐 匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往 往较短，1 ～2 日即出现水肿、少尿、氮质血症等 症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持 续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或 固定低比重尿。
（2 ）急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别；本病 在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采 用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。
Ⅲ、少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白 血症见于肾病综合征。
Ⅳ、少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝 肾综合征。
Ⅴ、少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性 肾炎，急进性肾炎。
少尿的原因
一、当急性肾炎发生时，身体的免疫反应导致全身 小动脉发生痉挛，造成明显的缺血现象，毛细血 管的有效滤过压降低，导致尿量减少。