颅脑外伤的诊断和治疗PPT课件

按血肿症状出现的时间分为：①急性 血肿，症状在伤后3天内出现；②亚 急性血肿，症状在伤后3天至3周内 出现；③慢性血肿，症状在伤后3周 以上出现。
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颅内血肿
硬膜外血肿：
➢ 出血主要来源于：①脑膜血管；②静脉窦；③颅 骨板障静脉
➢ 诊断：有外伤史。意识障碍（可有以下5种类型： ①一直清醒；②一直昏迷；③伤后清醒随即昏迷； ④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间清 醒期，随即又昏迷。通常认为这种意识状态的变 化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿 的典型表现。神经系统症状及颅内压增高。CT扫 描血肿表现为高密度、双凸面状的、存在于颅骨 和硬膜之间。
➢ 代偿机制：颅高压时，脑脊液吸收速度增加， 而生成速度基本不变；脑脊液重新分布，从 颅内转移至脊髓内；颅内血流量减少；脑组 织受挤压向压力低处移位（脑疝）。
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病理生理
脑疝：
➢ 小脑幕裂孔疝：幕上一侧的血肿，常 使颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤 入小脑幕裂孔，压迫中脑。可出现意 识障碍、同侧瞳孔散大、对侧偏瘫及 生命征改变，晚期因脑干功能衰竭而 致呼吸心跳停止。
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病理生理
脑水肿：
➢ 血管源性脑水肿：外伤后血脑屏障的破坏导致的水 肿，脑外伤早期主要为这种类型。
➢ 细胞性脑水肿：外伤后细胞内外环境的变化、细胞 缺氧和能量代谢障碍导致细胞膜通透性改变所引起 的水。
➢ 渗透压性脑水肿：外伤后下丘脑或垂体功能障碍， 出现抗利尿激素不适当分泌，水钠潴留，血液渗透 压降低。
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颅骨骨折
凹陷性骨折：骨折凹陷不深，不伴有脑组 织受压症状时，可保守治疗。当骨折深度 ＞1cm，脑局部受压，应及时手术去除凹
陷的骨折片。
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颅内血肿
按血肿所在的解剖部位可分为：①硬 膜外血肿，血肿位于硬膜外和颅骨的 间隙中；②硬膜内血肿，又可分为硬 膜下血肿和脑内血肿。 前者位于硬 膜下间隙，后者位于脑实质内。
颅脑外伤 诊断&治疗
上海交通大学医学院附属 仁济医院神经外科 毛青
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损伤机制
加速性损伤：石头砸鸡蛋--静止的头部 突然受到外力打击，着力点处头皮、 颅骨和脑组织的损伤，称冲击点损伤； 脑组织因惯性冲击在对侧颅腔内壁上， 引起远离着力点部位（通常位于对侧） 的一系列损伤，称对冲性损伤。
减速性损伤：鸡蛋砸石头--运动着的 头部突然撞到静止的物体，造成颅脑 损伤。同时脑组织也因惯性作用在颅 腔内移位，与凹凸不平的颅底碰撞摩 擦而受伤
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损伤机制
间接暴力也可能造成颅脑损伤：
➢ 外力作用于足部或臀部，经脊柱传 导至头部，造成颅底骨折和脑组织 损伤。
➢ 外力作用于胸腹部，使胸腹腔内压 突然增高，致使上腔静脉压力骤升， 血液逆流至颅内，造成颅内外广泛 点状出血。
➢ 治疗：CT表现为血肿厚度超过5mm，
占位效应和中线移位明显的病人需急诊
手术清除血肿。。
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颅内血肿
慢性硬膜下血肿：
➢ 多数病人的年龄超过50岁，有1/4-1/2 的病人无明确的外伤史，而有受伤史的 病人的发病时间一般为1-3个月。
➢ 发生原因为硬膜下腔的少量、持续性出 血积聚而成。出血主要来源于皮质小血 管或桥静脉的损伤。扩大原因多数研究 认为，血肿腔的不断扩大于脑萎缩、颅 内压降低、静脉张力增高和凝血机制有 关。
的一种。可有创口大量出血而致休
克处理原则为纠正休克。
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颅骨骨折
➢ 颅盖的线性骨折：对于一般的闭合性 线性骨折无临床表现，无需特殊处理。 对于骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦 者，需提防有硬膜外血肿的可能。
➢ 颅底骨折：典型的前颅底骨折可出现 “熊猫眼”（Raccoon Eye)征，伴有 脑脊液鼻漏和嗅、视神经的损伤。中 颅底骨折可有脑脊液耳漏、鼓室积血 和 Battle 征 。 后 颅 底 骨 折 乳 突 皮 下 淤 血和颈部肌肉肿胀，治疗原则主要是 预防颅内感染，合并脑损伤者按脑损 伤原则处理。
➢ 脑积水性脑水肿：脑外伤后继发脑积水时，脑室内 压力显著高于脑组织内的压力，使脑脊液透过脑室 室管膜渗入脑室周围脑实质内，引起脑室周围白质 脑水肿。
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病理生理
颅高压：
➢ 颅内压有三部分组成：脑组织、脑血流量和 脑脊液。正常情况下，颅腔内容物总体积维 持稳定。颅内容物体积的增加与颅内压力的 升高有一临界点，超过这一临界点，颅内容 物体积微小的增加，可使颅内压剧增。
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病理生理
脑疝：
➢ 枕大孔疝：后颅窝血肿将小脑扁桃体 挤入枕大孔，压迫延髓。可产生颈枕 部剧烈头痛、颈项强直、意识障碍和 小脑体征，由于呼吸中枢受压，呼吸 功能衰竭表现更明显，可迅速导致呼 吸骤停，死亡。
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头皮损伤
➢ 额顶枕区分皮肤、皮下组织、帽状 腱膜、腱膜下层和骨膜五层。
➢ 颞区分皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、 颞深筋膜、颞肌和骨膜六层。
➢ 头皮裂伤：出血多，抗感染能力强， 一期缝合时限可适当延长至伤后48 小时甚至72小时。
➢ 头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下 血肿和骨膜下血肿。
➢ 头皮撕脱伤：是头皮损伤中最严重
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颅内血肿
➢ 诊断：由于慢性硬膜下血肿病人的头颅损 伤轻微，出血缓慢，当出现临床症状时， 血肿形成已有较长时间。CT扫描是有力的 诊断手段。受伤后1周，血肿在CT表现为 新月形高密度影；3周内可表现为等密度或 混合密度影；3周后表现为低密度影。
➢ 治疗：诊断明确，血肿量≥30ml原则上应立即手 术清除血肿。
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颅内血肿
急性硬膜下血肿：
➢ 出血来源：将皮质与静脉窦之间的桥静 脉撕断，也可由于脑组织挫伤后的皮质 血管出血流入硬膜下腔所致。
➢ 诊断：颅脑外伤后，意识障碍进行性加 重，伴有颅高压及局灶性体征。确诊主 要依靠头颅CT扫描，表现为高密度的、 新月形影, 可伴有严重的脑挫裂伤或脑内 血肿。