颈源性头痛的皮温诊断

颈源性头痛的定义
颈源性头痛是指由颈椎和／或颈部软组 织的器质性或功能性病损所引起的以慢 性头部疼痛为主要临床表现的一组综合 征，疼痛性质是一种牵涉痛。
主要症状 在头枕部、顶部、颞部、额部、 眼眶区 或者上述区域同时出现的钝痛或 酸痛。
头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部僵硬、 颈部压痛、或活动时上颈部疼痛、活动 受限，多有头、颈部损伤史。
Martelletti在实验中发现颈源性头痛患者 血清IL-1β和肿瘤坏死因子（TNF- α） 水平明显高于无先兆偏头痛患者和健康 人，并且在颈源性头痛患者自然发作组 和机械刺激诱发加重组之间存在统计学 显著性差异。
Zicari等(2001)发现颈源性头痛患者NO 活性高于文献中的偏头痛和丛集性头痛 的患者。
注意事项
1、由于第2颈椎横突的体标标志在较肥胖者 不易触及，可在X光引导下穿刺治疗
2、颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重 要神经、血管，要注意解剖定位。
3、椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉 孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回 吸，严防误入椎动脉。
4、注药时应先注入少量试验量，无不良 反应再缓慢注射，注射过程中要反复询 问患者的感受，以及时发现不良反应。
这些颈神经的感觉纤维支配范围可向前 延伸到前额部、颞部、眶下部，受卡压 或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、 耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似 鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
另外，第１、2、3颈神经离开椎管后 穿行在柔软的肌肉组织内，当软组织 发生炎症、缺血、损伤、压迫或刺激 神经时， 引发颈源性头痛。
与颈部症状体征的关系
▲对500例患者中的410例中，6例疼痛由头 颈运动或头部姿势引起；
▲ 112例长期单侧头痛患者中，只有2例此 类头痛（0.4％）。
▲ 以上结果表明由头部运动或固定姿势激
发头痛的体征不是一个敏感或特异的诊断标 准。
Sjaastad认为颈源性头痛的其他特征为颈 部压力激发的头痛。 在500例头痛患者中，没有出现1例此类 头痛。
头痛伴颈部受累的常见症状和体征
疼痛特点： 疼痛性质相似，由颈部运动和/或单一长
久的头部姿势引起的疼痛。 疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧
颈上部，后部或枕部的外在压力引起。 单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。 颈椎活动范围减少，颈部僵硬。
颈源性头痛红外热像诊断 观察初步报告
（一）本组34例头痛病例中： 男10例 女24例 其中13例临床诊断为颈源性头痛
6、近年神经解剖学发现上部颈神经和 三叉神经核团之间有联系。来自嗅神经、 面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神 经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后 根传入纤维在颈髓1～2后角内有联系。
发病机制
1、会聚理论与颈源性头痛的发病 Bogduk认为颈源性头痛的发生是高位
颈神经所支配的结构发生病损而引起的 高位颈神经伤害性感觉信息的传入，通 过高位颈神经传入纤维之间及高位颈神 经与三叉神经传入纤维的中枢会聚，使 伤害感受性输入产生紊乱而形成的一种 牵涉痛。
颈源性头痛的诊断和治疗
刘延青 北京天坛医院疼痛中心
概述
1983年Sjaastad提出颈源性头痛的概念。 1990年国际头痛委员会(International Headache
Society，IHS)颁布颈源性头痛的分类标准。 1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是
颈源性头痛的直接原因。认为也可称为颈神经后 支源性头痛。亦有将其称为高位神经根性颈椎病。 颈源性头痛目前已经在临床被广为接受。
颈椎脊神经后支阻滞
取俯卧位，以患侧压痛点或结合透视下 看到的横突后结节定位，即选择穿刺点。
用25G 5cm长的穿刺针经穿刺点触及横 突后结节上缘，对颈源性头痛的患者效 果较好。
颈部硬膜外腔注射
经椎旁注射治疗效果不佳者，多系病变 位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间 盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液 无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外 腔注药法。
早期关于颈源性头痛的描述是几乎完全 局限于一侧的中到重度头痛，始于颈部 或枕部，最后可扩散至前额和颞部。间 歇性发作，早期持续时间不等，以后发 作愈发频繁，疼痛时轻时重。临床症状 和体征显示颈部受累。
颈源性头痛的解剖学分类
根据神经根的受累部分不同进行分类： 1、神经源性疼痛：神经根的感觉根纤维
单侧限制性是开始Sjaastad关于颈源 性头痛诊断标准的主要症状，1992年 Sjaastad又提出双侧头痛也可出现。
临床实践中的主要问题是将颈源性头痛
与偏头痛和紧张性头痛鉴别.
有报道，1169例长期的原发性头痛中， 其中偏头痛患者出现单侧头痛的发生率 为17％，紧张性头痛中的发生率为4％， 非典型性头痛中的发生率为27％。如果 强调单侧性，其最先可能的诊断为偏头 痛，且单侧性是偏头痛的特征之一。目 前认为颈源性头痛不强调单侧限制性 。
（二） 有作者对174位患有腰椎间盘突 出症的患者用疼痛评分与数位式红外热 影像（D.I.T.I）为实验指标，依据患者所 主述的疼痛严重性分为轻微疼痛，适度 疼痛，严重疼痛，极端疼痛等四组。评 估其疼痛评分与温度差异两者之间的相 互关系。
各组的平均温差范围： 轻微疼痛为0.26 适度疼痛为0.39、 严重疼痛为0.60、 极端疼痛为0.98。 其中最突出的温差分别为：轻微疼痛0.4、
Sjaastad对11例颈源性头痛患者的研究中 发现，痛侧有34个肌筋膜激发点，而其中 70％位于咬肌，颞部或胸锁乳突肌；只有 30％位于后侧。
区分肌筋膜综合征特征性的肌筋膜激发点 与颈源性头痛的头颈部激发点至关重要。
3、颈源性头痛的第三个特点是单侧头 痛放射至颈部，同侧肩和上肢。
一组440例原发性头痛，74例出现单侧 持久性疼痛，37例主诉疼痛放射到枕部， 由此诊断为颈源性头痛。
颈源性头痛的诊断标准
Sjaastad 等认为颈源性wenku.baidu.com痛的诊断必须 具有以下三个特征：
１.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛； ２.按压颈部引起头痛； ３.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.
另外，颈2神经阻滞有效作为颈源性头痛 的 一个特征。
总之，上部颈椎旁、乳突下后部、及头 部压痛点和头颈部的外伤史，疼痛范围 符合分布规律的神经根刺激症状是诊断 颈源性头痛的重要依据。
适度疼痛为0.9、严重疼痛为1.2。
结
论
1、红外热影像术能够很客观地显示出患 者认为主观上的疼痛。
2、红外热影像术能够显示出腰椎间盘突 出病症患者的严重性。
3、严重疼痛这一级温差最突出。
4、腰部的神经根病用红外热影像会非常 的灵敏。
DiaKow在1988年时提出2个病患经由远 红外线温度摄像可以看出激痛点温度较 高，而且在激痛点附近温度较高的区域 也与传导痛的区域吻合，这是一种定性 的描述，而且当时只有2个病患，只有以 个案报告的方式提出。
值得一提的是，颈源性头痛病人头面部 疼痛主要集中在额、颞及眶部，Biondi 认为这是由于三叉神经脊束核尾侧亚核 内神经元的有序分布使三叉神经眼支与 高位颈神经可发生最大程度的会聚。
2、颈源性头痛的炎性机制
高位颈神经的分支容易受到椎骨 突起及 肌肉附着处的刺激及损伤。压迫和刺激 这些神经时在头皮上可出现感觉减退、 感觉缺失或痛觉过敏。
颈源性头痛病例红外热像对称测温结果 与患部关系表
前额温 与患痛部 颈、肩、肩胛 与患痛部 例 度/局部 位关系 区温度/局部 位关系 数
较高 较高 较高
同侧 同侧 对侧
较高 较高 较高
对侧 6 对侧 2 同侧 4
注：1、其中1例所测温度无明显变化，但颈椎体征阳性。 2、局部温度较高指与对侧相比温差＞3°。
5、有时药物向前流至颈上交感神经节出 现一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。 操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。
常用方法
1、 颈椎旁病灶注射 2、颈椎脊神经后支阻滞 3、颈部硬膜外腔注射
颈椎旁病灶注射
在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物， 有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散 可流到第1、3颈神经及周围软组织内， 发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。
3、第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧 支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大 神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是 传导颈源性头痛的主要神经。
4、第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出 第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌。
5、1、2、3颈神经后支借交通支相连接形 成神经环（或称为颈上神经丛）。
注射治疗要坚持个体化原则
注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部 位。有针对性地为其制定注射治疗方案。并且 在治疗过程中不断给予评估和验证。
当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应 及时再次诊断和调整治疗方案。如果将注射治 疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患 者，会影响疗效。
近年推荐复合治疗方法 即药物+非药物+局部神经阻滞
受刺激。 2、肌源性疼痛： 腹侧运动神经根受刺激。
颈源性头痛的解剖学基础 及发病机制
（一）颈源性头痛的解剖学基础 （二）发病机制
颈源性头痛的解剖学基础
1、头面部表面和深层结构都是由三叉神 经及第2-3颈神经分布支配。
2、第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１ 颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。
有报道激痛点的疼痛阈值治疗前后差异 与激痛点及其传导痛区域皮肤表面温度 治疗前后变化成正相关，尤其与激痛点 皮肤表面温度治疗前后变化相关最为明 显。
Travell和 Simons提出的代谢危机论，其 中收缩---缺氧恶性循环链可解释为何激 痛点及其传导痛区域皮肤表面温度治疗 之前较之后为高。
对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿 刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6 颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患 者应住院治疗，硬膜外腔置入的导管要妥善固 定，防止感染。
谢谢！
这些临床症状涉及面太宽而不能作为临 床诊断唯一标准，需辅助其他临床特征。 影像学特点：对诊断晚期患者并不困难， 但早期患者常不易见到异常表现。
用于鉴别和诊断颈源性头痛的一个重要 特征是颈2神经阻滞有效。但Sjaastad等 没有把它作为诊断依据。
大多数头痛(偏头痛除外) 都可能与颈椎的病理变化有关
有研究显示，筋膜疼痛症候群患者在接 受颈椎手法治疗后，不论是左侧还是右 侧激痛点的温度变化与其传导痛区域温 度的前后变化成高度正相关。而正常成 人则没有此种现象。
有研究将远红外线温度摄像所测得的结 果与几种传统的评估方法做相关性的探 讨后，认为利用远红外线摄影显像测得 筋膜疼痛症候群患者其在接受治疗前后 的变化，可客观判断患者改善的程度。
因此，远红外线温度摄像技术便可成为 一种疼痛病诊断工具。
激痛点区域温度变化可以作为疼痛病诊
断的基础，作为治疗进步的依据和及早 预防的参考。
颈源性头痛的治疗
一般性治疗 对于病程较短，疼痛较轻的患者可采取
休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时
口服非甾体抗炎药。
注射疗法
在相应的病灶区注射消炎镇痛药物， 既有诊断作用，又起到治疗作用。无论 是急性发作期还是慢性期，注射治疗都 是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试 验阳性者均适用。