带状疱疹病历

主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周

现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如

火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一

周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往无特殊病史

病史小结:

1、患者孙秀兰,女,70 岁。

2、因“右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。

3、既往体健。

4查体:体温{36、6}°C,脉搏{70}次/分,呼吸{20}次/分,血压{130}/{80}mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右侧腰部有成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素沉着。

5、辅检:缺

患者:孙秀兰,女 ,70岁,住汉川市杨林沟镇柏枝村4组

主诉:右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周

现病史:患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛,夜间为甚,次日疼痛部位出现成簇疱疹,痛如

火燎,在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外用药物治疗,两周来曾口服中药,腰部疱疹有所消退,一

周来局部皮肤时有发热,时有掣痛,时有麻木不仁等感觉,外用膏剂未见明显疗效,于今日来院求治,我院门诊以“带状疱疹”收治。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史,否认外伤、手术史,否认药物、食物过敏史。

查体: 体温36、6℃, 脉搏70次/分, 呼吸20次/分, 血压130/80mmHg, 发育正常,营养良好,神志清楚,呈痛苦病容,体检合作、皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。巩膜无明显黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。口唇红润。颈软,气管居中,颈静脉正常,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,双侧呼

吸运动一致,呼吸动度正常,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音。心尖搏动位于左腋前线第5肋间,搏动范围正常,无局限隆起。心率70次/分,心律整齐,心音正常,未及明显杂音。全腹柔软,两侧对称,未见腹壁静脉显露,未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未及,右侧腰部成簇疱疹,有结痂,局部皮肤色素沉着。脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。

辅助检验:缺

初步诊断:带状疱疹

诊断依据:通过主诉,症状,以及病程,遗留局部神经痛等症状。

鉴别诊断:肾结石。

诊疗计划:1、完善相关辅助检查;(三大常规、心电图、肝肾功能、血糖等)

2、给予抗病毒,抗感染,营养神经等对症支持治疗;

3、嘱病人清淡饮食,多饮温开水。

3、请示上级医师指导治疗。

医师签名:黄飞

2014-03-27 8:00 上级医师查房记录

今早查房,患者诉腰部疱疹,局部皮肤疼痛麻木有所好转,无畏冷、发热,大、小便正常,查体:体温36、1℃,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mmHg,双肺呼吸音粗糙,心律齐,腹平软。诊断为带状疱疹,治疗给予抗病毒,抗感染,营养神经等治疗。张冲业务院长瞧过患者后同意上述诊断及处理,嘱进一步完善各项检查。

经治医生:黄飞2014-03-28 9:00

今早查房,患者诉腰部疱疹明显好转,饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:体温36、5℃,脉搏85次/分,呼吸21次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音清晰,心律齐,腹平软,治疗给予抗感染,抗病毒等对症支持治疗。

经治医生:黄飞2014-03-30 9:00

今早查房,患者诉腰部疱疹明显好转,局部皮肤疼痛明显改善,饮食、睡眠尚可,大、小便

正常,查体:体温36、3℃,脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压125/70mmHg,双肺呼吸音清晰,心律齐,腹平软,治疗给予抗感染,抗病毒等对症支持治疗。

经治医生:黄飞2014-04-01 9:00

今早查房,患者腰部疱疹明显消失,疼痛麻木感明显好转,饮食、睡眠尚可,大、小便正常,查体:双肺呼吸音清晰,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。

经治医生:黄飞入院诊断:带状疱疹

住院诊断:带状疱疹

出院诊断:带状疱疹

入院情况及诊疗经过:患者因“右侧腰部疱疹,疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。既往体健。入院查体:体温36、5 C,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压132/85mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右腰部成簇疱疹,有结痂,局部皮肤疼痛,麻木感。入院经抗病毒,抗感染,营养神经等对症治疗,现患者右腰部疱疹明显消失,局部皮肤疼痛麻木感明显好转,一般情况好,患者要求出院,请示上级医师后同意予办理出院。

出院情况:患者精神可,饮食睡眠可,大小便正常。查体:体温36、3℃,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压125 / 80 mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无明显叩击痛,右腰部皮肤稍有麻木感。

出院医嘱:1、注意休息,注意饮食,忌辛辣,刺激性食物;

2、院外继续治疗,

3、门诊随诊。