2018年中华医学会儿科学分会心血管学组儿童青少年晕厥诊断与治疗指南解读(完整版)

"2018年中华医学会儿科学分会心血管学组儿童青少年晕厥诊断与

治疗指南"解读（完整版）

摘要

"2018年中华医学会儿科学分会心血管学组(CPCS)儿童青少年晕厥诊断与治疗指南"(以下简称"新指南")在国际期刊发表。新指南结合近期国内外该领域大量临床研究成果，由中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及北京医学会儿科学分会心血管学组的专家，经反复研讨而制定。该指南有效地规范了儿童青少年晕厥基础疾病的诊断、鉴别诊断及防治策略。通过循证医学的证据评价，对于直立倾斜试验的方法学进行了部分更新，强调了直立倾斜试验前的注意事项，对儿童青少年直立倾斜试验的特点及安全性进行了评价；在防治方面，着重强调了健康教育的重要性；在疗效随访中增加了体位性心动过速综合征的预后随访。

"2018年中华医学会儿科学分会心血管学组(CPCS)儿童青少年晕厥诊断与治疗指南"(以下简称"新指南")在国际期刊发表[1]。该指南由中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及北京医学会儿科学分会心血管学组的专家，结合近期国内外该领域大量临床研究成果，经反复研讨而制定。该指南有效地规范了儿童青少年晕厥基础疾病的

诊断、鉴别诊断及防治策略。美国儿童晕厥领域的著名专家、纽约医学院Stewart教授[2]在杂志当期发表了亮点评论，对该指南给予了高度评价。新指南在中华医学会颁布的"儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)"[3]、"儿童血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征治疗专家共识"[4]基础上，进一步全面制定了儿童青少年晕厥的诊断、鉴别诊断与防治策略，通过循证医学的证据评价，对于直立倾斜试验的方法学进行了部分更新，强调了直立倾斜试验前的注意事项，对儿童青少年直立倾斜试验的特点及安全性进行了评价；在防治方面，着重强调了健康教育的重要性；在疗效随访中增加了体位性心动过速综合征的预后随访。

1 证据推荐等级及证据水平

新指南采用的儿童青少年晕厥管理的证据推荐等级及其证据水平见表1、表2[5,6]。

表1

儿童青少年晕厥管理的证据推荐等级

Table 1

Classes of recommendations for the management of syncope in children and adolescents

表2

儿童青少年晕厥管理的证据水平

Table 2

Levels of evidence for the management of syncope in children and adolescents

2 病因分类

自主神经介导性晕厥是儿童青少年晕厥中最常见的基础疾病，占70%～80%，心源性晕厥占2%～3%，另外约20%为不明原因晕厥[7](Ⅱa；A)。自主神经介导性晕厥是由自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍导致的晕厥，多属功能性疾病范畴。其中以血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征为主，占自主神经介导性晕厥患儿的大多数。婴幼儿阶段的屏气发作可能是自主神经介导性晕厥的一种特殊类型。心源性晕厥是由心脏结构或电活动异常所导致的晕厥，虽然是儿童青少年晕厥的少见病因，但猝死风险较高，应及早做出诊断。临床上易误诊为晕厥的其他疾病包括由癫痫、代谢紊乱(如低血糖、低氧血症、过度通气导致低碳酸血症)、中毒及精神心理因素等导致的假性"晕厥"[7,8]。以上情况均不能产生短暂脑缺血，临床上应严格鉴别(Ⅱa；A)。

3 诊断流程

参考"儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)"[3]，新指南提出经过详细询问病史、仔细体格检查、卧位与立位心电图及血压监测，完成对晕厥病因明确诊断、提示诊断及不明原因晕厥诊断的3个程序。明确诊断包括境遇性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性高血压、药源性晕厥。提示诊断包括疑似心血管器质性疾病(如心肌病、先天性心脏病、肺动脉高压及心律失常等)的患者，对此需要进一步进行超声心动图、动态心电图、心脏电生理检查、心导管检查或选择性心血管造影及基因检查等。对于不明原因晕厥者，需根据临床晕厥频次进行随访观察或进行直立倾斜试验，根据直立倾斜试验阳性结果确定自主神经介导性晕厥的不同血流动力学类型，如果直立倾斜试验为阴性，则需要重新从询问病史、体格检查、辅助检查等方面进行再评价，必要时进行精神神经学科的评估。

4 直立试验及直立倾斜试验方法学

新指南对诊断中涉及的关键技术直立倾斜试验的方法学进行了更新，强调了直立倾斜试验前的注意事项，包括试验环境、设备要求、技术人员要求、知情同意等，对儿童青少年直立倾斜试验的特点及安全性进行了评价。

4.1 直立试验

为保证受试儿童青少年能完全适应检查环境，获得稳定客观的血流动力学数据，新指南建议直立试验受试者安静平卧于检查床10～30 min，测量其基础状态下的心率、血压和常规心电图，然后使受试者处于直立位，在站立10 min内，动态监测并记录直立过程中的心率、血压、常规心电图及临床表现[9,10](Ⅱa；A)。

4.2.1 试验前准备

4.2.1.1 试验环境

环境安静、光线暗淡、温度适宜，以避免分散受试者注意力。

4.2.1.2 药品及急救设备

检查室备好直立倾斜试验激发试验用药硝酸甘油片，急救药品肾上腺素、阿托品等，抢救设备氧气、除颤器等。

4.2.1.3 倾斜试验床设备要求

倾斜试验床要求有支撑脚踏板，两侧有护栏，胸部和膝关节处有固定带，防止受试者膝关节屈曲而跌倒。倾斜试验床电动变位应平稳迅速，要求15 s内达到头高脚低位倾斜60°[11](Ⅱa；B)。

4.2.1.4 技术人员

试验前应详细询问受试者出现晕厥或晕厥先兆表现的临床病史，熟悉直立倾斜试验操作规则及抢救程序。给受试者及法定监护人详细讲解直立倾斜试验程序，消除其焦虑心理，保证受试者配合完成试验全过程。4.2.1.5 知情同意

由于直立倾斜试验存在一定风险，检查前需向受试者及法定监护人详细说明直立倾斜试验目的及风险，并签署书面知情同意书。

4.2.1.6 受试者准备[12]

受试者检查前停用心血管活性药物至少5个半衰期以上，停用可能影响自主神经功能的饮食(如咖啡等)，禁食4 h。直立倾斜试验过程中不推荐亲属在现场陪同[13](Ⅱa；C)。