院内感染抗生素选用讲座PPT课件
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近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3 G-菌感染主要为
肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌
非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加
中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰 NPRS研究结果--北京协和医院细菌室 陈民钧
▪ 特点
• 引起院内感染 • 免疫缺陷病人感染 • 耐药性特别强 • 多重耐药 • 临床疗效差
• 可选择的有效抗生素
少
非发酵糖G-致病菌
产碱杆菌属1.70%
不动杆菌属31.00%
铜绿假单胞菌46.90%
嗜麦芽窄食单胞菌9.20%
黄杆菌属1.70% 洋葱伯克霍尔德菌1.50%
我国院内感染致病菌流行分布
抗菌药物的合理应用
浙江大学医学院附属一院 周建英
问题
▪ 二十年来大量新药问世,感染率和病死率
居高不下,这种反常现象引起反思.
▪ 诊断 ▪ 细菌耐药
▪ 痰培养半定量.定量只表明细菌的生长状
况,不能等同体内原菌及微生物致病力.
▪ 病原学检查---标本不合格(20%--30%),
细菌培养不规范,介入技术,非致病菌--致 病菌—多耐药菌,新致病菌
• AmpC β-内酰胺酶（G-）
对策
▪ 根据药代动力学特点 ▪ 序贯治疗 ▪ 广覆盖 ▪ 联合用药
联合指征
▪ 病原学不明的严重感染 ▪ 复数菌感染 ▪ 高耐或多重耐药菌感染 ▪ 单药易产生耐药
非发酵菌的主要种类
▪ 铜绿假单胞菌 ▪ 其他假单胞菌 ▪ 不动杆菌属 ▪ 产碱杆菌 ▪ 伯克霍德尔菌 ▪ 黄杆菌属 ▪ 嗜麦芽窄食单胞菌
β-内酰胺类使用注意事项
▪ 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分
次给药（头孢曲松为6～8小时）
▪ 溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，
很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋 白 IgE结合 过敏性休克）（0.1%肾上腺素 0.5 ～ 1.0ml肌注）
▪ 存在交叉过敏
氨基糖苷类
▪ 对G-菌有强效 ▪ 对部分G+菌（葡萄球菌）有效 ▪ 对厌氧菌无效
半合成青霉素类
半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素 酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西 林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林， 成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验 室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺 酶的稳定性差，临床使用逐渐减少
• 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活
烯
▪ 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他
啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌 酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦
▪ 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
源自文库代头孢菌素
▪ 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作
用，G-菌作用差
▪ 对β-内酰胺酶稳定性差 ▪ 半衰期短，不易透过血脑屏障 ▪ 有一定肾毒性 ▪ 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶
•碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜
麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。 常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。
• 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧
菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）
• 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟
吗宁）
2021
▪ 胸片检查,共性—不得已用药要有限度.原
则
细菌耐药—全球性难题
1920~1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌
1960~1970年 G-菌 铜绿假单胞等
70年代末~今 G+，G-菌
• MRSA
耐甲氧西林葡萄球菌
• VRE
耐万古霉素肠球菌
• PRP
耐青霉素肺炎链球菌
• ESBLs
超广谱 B-内酰胺酶（G-）
二代头孢菌素
▪ 兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆
菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌 等无效）
▪ β-内酰胺酶稳定性增加 ▪ 血半衰期较短，无显著肾毒性 ▪ 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯
三代头孢菌素
▪ G-菌作用强，G+作用大多较差 ▪ 大多数β-内酰胺酶高度稳定 ▪ 胆汁，脑脊液中浓度高 ▪ 基本无肾毒性 ▪ 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、
▪ 青霉素类 ▪ 头孢菌素类 ▪ 非典型β-内酰胺类
青霉素类
▪ 青霉素G ▪ 半合成青霉素类
• 半合成耐酶青霉素 • 半合成广谱青霉素 ▪ 复合青霉素
青霉素G
主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺 旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及 许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产 生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)
性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿 道及皮肤软组织感染。
• 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革
兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临 床轻、中度感染，剂量8-16g/天。
• 替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作
用强于阿莫西林。
• 阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌
活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日48g。
• 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌
抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的 腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。
复合青霉素
▪ 一种半合成广谱青霉素加上一种半
合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林 250mg+双氯西林125mg）
▪ 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰
胺酶抑制剂
头孢菌素
▪ 一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶 ▪ 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙
头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、 头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦
四代头孢菌素
▪ 细胞膜的穿透性更强 ▪ β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低 ▪ 对球菌作用增强 ▪ 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟
其它β-内酰胺类抗生素
•头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌
氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、 腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头 孢替坦
一. 抗菌药物合理应用原则
▪ 对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）; ▪ 感染部位能达到有效浓度; ▪ 兼顾病人生理、病理、免疫状况； ▪ 药物经济学
二. 临床常见抗菌药物
▪ β-内酰胺类抗生素 ▪ 氨基糖苷类 ▪ 大环内酯类 ▪ 喹诺酮类药物 ▪ 其它抗菌药物
β-内酰胺类（β-lactams）抗生素
肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌
非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加
中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所 李家泰 NPRS研究结果--北京协和医院细菌室 陈民钧
▪ 特点
• 引起院内感染 • 免疫缺陷病人感染 • 耐药性特别强 • 多重耐药 • 临床疗效差
• 可选择的有效抗生素
少
非发酵糖G-致病菌
产碱杆菌属1.70%
不动杆菌属31.00%
铜绿假单胞菌46.90%
嗜麦芽窄食单胞菌9.20%
黄杆菌属1.70% 洋葱伯克霍尔德菌1.50%
我国院内感染致病菌流行分布
抗菌药物的合理应用
浙江大学医学院附属一院 周建英
问题
▪ 二十年来大量新药问世,感染率和病死率
居高不下,这种反常现象引起反思.
▪ 诊断 ▪ 细菌耐药
▪ 痰培养半定量.定量只表明细菌的生长状
况,不能等同体内原菌及微生物致病力.
▪ 病原学检查---标本不合格(20%--30%),
细菌培养不规范,介入技术,非致病菌--致 病菌—多耐药菌,新致病菌
• AmpC β-内酰胺酶（G-）
对策
▪ 根据药代动力学特点 ▪ 序贯治疗 ▪ 广覆盖 ▪ 联合用药
联合指征
▪ 病原学不明的严重感染 ▪ 复数菌感染 ▪ 高耐或多重耐药菌感染 ▪ 单药易产生耐药
非发酵菌的主要种类
▪ 铜绿假单胞菌 ▪ 其他假单胞菌 ▪ 不动杆菌属 ▪ 产碱杆菌 ▪ 伯克霍德尔菌 ▪ 黄杆菌属 ▪ 嗜麦芽窄食单胞菌
β-内酰胺类使用注意事项
▪ 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分
次给药（头孢曲松为6～8小时）
▪ 溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，
很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋 白 IgE结合 过敏性休克）（0.1%肾上腺素 0.5 ～ 1.0ml肌注）
▪ 存在交叉过敏
氨基糖苷类
▪ 对G-菌有强效 ▪ 对部分G+菌（葡萄球菌）有效 ▪ 对厌氧菌无效
半合成青霉素类
半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素 酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西 林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林， 成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验 室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）
半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺 酶的稳定性差，临床使用逐渐减少
• 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活
烯
▪ 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他
啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌 酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦
▪ 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
源自文库代头孢菌素
▪ 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作
用，G-菌作用差
▪ 对β-内酰胺酶稳定性差 ▪ 半衰期短，不易透过血脑屏障 ▪ 有一定肾毒性 ▪ 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶
•碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜
麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。 常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。
• 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧
菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）
• 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟
吗宁）
2021
▪ 胸片检查,共性—不得已用药要有限度.原
则
细菌耐药—全球性难题
1920~1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌
1960~1970年 G-菌 铜绿假单胞等
70年代末~今 G+，G-菌
• MRSA
耐甲氧西林葡萄球菌
• VRE
耐万古霉素肠球菌
• PRP
耐青霉素肺炎链球菌
• ESBLs
超广谱 B-内酰胺酶（G-）
二代头孢菌素
▪ 兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆
菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌 等无效）
▪ β-内酰胺酶稳定性增加 ▪ 血半衰期较短，无显著肾毒性 ▪ 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯
三代头孢菌素
▪ G-菌作用强，G+作用大多较差 ▪ 大多数β-内酰胺酶高度稳定 ▪ 胆汁，脑脊液中浓度高 ▪ 基本无肾毒性 ▪ 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、
▪ 青霉素类 ▪ 头孢菌素类 ▪ 非典型β-内酰胺类
青霉素类
▪ 青霉素G ▪ 半合成青霉素类
• 半合成耐酶青霉素 • 半合成广谱青霉素 ▪ 复合青霉素
青霉素G
主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺 旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及 许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产 生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)
性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿 道及皮肤软组织感染。
• 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革
兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临 床轻、中度感染，剂量8-16g/天。
• 替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作
用强于阿莫西林。
• 阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌
活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日48g。
• 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌
抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的 腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。
复合青霉素
▪ 一种半合成广谱青霉素加上一种半
合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林 250mg+双氯西林125mg）
▪ 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰
胺酶抑制剂
头孢菌素
▪ 一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶 ▪ 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙
头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、 头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦
四代头孢菌素
▪ 细胞膜的穿透性更强 ▪ β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低 ▪ 对球菌作用增强 ▪ 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟
其它β-内酰胺类抗生素
•头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌
氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、 腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头 孢替坦
一. 抗菌药物合理应用原则
▪ 对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）; ▪ 感染部位能达到有效浓度; ▪ 兼顾病人生理、病理、免疫状况； ▪ 药物经济学
二. 临床常见抗菌药物
▪ β-内酰胺类抗生素 ▪ 氨基糖苷类 ▪ 大环内酯类 ▪ 喹诺酮类药物 ▪ 其它抗菌药物
β-内酰胺类（β-lactams）抗生素