高血压社区管理

高血压社区管理

一、高血压危险因素

1、国际公认的高血压发病危险因素

（1）超重（2）膳食高盐（3）中度以上饮酒。

2、我国流行病学资料表明尚有的高血压及心血管疾病危险因素

（1）年龄性别：男性＞55岁，女性＞65岁；（2）吸烟；（3）血脂异常

总胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白～c﹥3.6mmol/L或高密度脂蛋白～c﹤1.0mmol/L

（4）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄﹤50岁；（5）腹型肥胖或肥胖：

腹型肥胖：腰围男性≥85cm，女性≥80cm；肥胖：BMI≥28kg/m2；

（6）缺乏体力活动；（7）高敏c反应蛋白≥3mg/L或c反应蛋白≥10mg/L。

3、高血压易患人群确定标准

具有以下1项或1项以上的危险因素即为高血压易患人群

（1）血压正常高值；（2）超重：BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。

二、血压水平定义、分类、分级

1999年世界卫生组织／国际高血压联盟（WHO－ISH）高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断标准和分级，根据1997年美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告（JNCⅥ）而定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO－ISH用的是1、2、3级，分别相当于轻、中、重度。

血压水平的定义和分类（mmHg）

级别收缩压mmHg 舒张压mmHg

正常血压＜120＜80

正常高值120～139 80～89

高血压≥140≥90

1级高血压（轻度）140～15990～99

2级高血压（中度）160～179100～109

3级高血压（重度）≥180≥110

单纯收缩性高血压≥140＜90

注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别，以较高的分组为准。

2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

三、按高血压患者心血管危险绝对水平分层

对初诊病人通过全面询问病史、体格检查、辅助检查，找出影响预后因素；

影响预后的因素（2005年中国高血压防治指南）

心血管病的危险因素靶器官的损害（ＴＯＤ）并存的临床情况（ＡＣＣ）·收缩压和舒张压水平１－３级·左心室肥厚·脑血管病

·男性＞５５岁心电图缺血性卒中史

·女性＞６５岁超声心动图：ＬＶＭＩ脑出血史

·吸烟Ｘ线短暂性脑缺血发作史

·血脂异常·动脉壁增厚·心脏疾病

ＴＣ≥５.７ｍｍｏｌ／Ｌ２２０ｍｇ／ｄｌ颈动脉超声ＩＭＴ≥０.９ｍｍ心肌梗死史

或ＬＤＬ－Ｃ＞３.３ｍｍｏｌ／Ｌ１３０ｍｇ／ｄｌ或动脉粥样硬化性斑块的超声表现心绞痛

或ＨＤＬ－Ｃ＜１.０ｍｍｏｌ／Ｌ４０ｍｇ／ｄｌ冠状动脉血运重建

·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度升高充血性心力衰竭

一级亲属，发病年龄＜５０岁男性１１５～１３３μｍｏｌ／Ｌ·肾脏疾病

·腹型肥胖或肥胖１.３～１.５ｍｇ／ｄｌ糖尿病肾病

ＷＣ女性１０７～１２４μｍｏｌ／Ｌ肾功能受损男性≥８５ｃｍ１.２～１.４ｍｇ／ｄｌ血清肌酐

女性≥８０ｃｍ·微量白蛋白尿男性＞１３３μｍｏｌ／ＬＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２尿蛋白３０～３００ｍｇ／２４ｈ１.５ｍｇ／ｄｌ

·Ｃ反应蛋白≥１ｍｇ／ｄｌ白蛋白／肌酐比女性＞１２４μｍｏｌ／Ｌ

男性≥２２ｍｇ／ｇ１.４ｍｇ／ｄｌ

２.５ｍｇ／ｍｍｏｌ蛋白尿＞３００ｍｇ／２４ｈ

女性≥３１ｍｇ／ｇ肾功能衰竭

３.５ｍｇ／ｍｍｏｌ血肌酐浓度＞１７７μｍｏｌ／Ｌ糖尿病２.０ｍｇ／ｄｌ空腹血糖≥７.０ｍｍｏｌ／Ｌ·外周血管疾病

１２６ｍｇ／ｄｌ·视网膜病变餐后血糖≥１１.１ｍｍｏｌ／Ｌ出血或渗出

２００ｍｇ／ｄｌ视乳头水肿注：ＴＣ：总胆固醇；ＬＤＬ－Ｃ：低密度脂蛋白胆固醇；ＨＤＬ－Ｃ：高密度脂蛋白胆固醇；ＬＶＭＩ：左室质量指数；ＩＭＴ：内膜中层厚度；ＢＭＩ：体质指数；ＷＣ：腰围

根据患者血压水平、现存危险因素，进行危险分层、量化估计预后。

按危险分层、量化估计预后

血压(mmHg)

1级高血压2级高血压3级高血压其他危险因素和病史收缩压140～159 收缩压160～179 收缩压≥180

或舒张压90～99 或舒张压100～109 或舒张压≥110

I 无其他危险因素低危中危高危

II 2个危险因素中危中危很高危

III ≥3个危险因素

或靶器官损害高危高危很高危

或糖尿病

IV 并存的临床情况很高危很高危很高危

四、高血压评估

1、内容：（1）高血压诊断，初次发现高血压不能排除继发性高血压诊断为“高血压待查”；排除继发性高血压诊断为“原发性高血压。（2）高血压分级（3）高血压危险度分层（低危、中危、高危、很高危）。

2、根据：病史、家庭史、体格检查、实验室检查、治疗情况。

3、作用：（1）便于高血压的鉴别诊断（2）心血管病危险度的量化评估（3）确定诊治措施（4）判断预后。

4、常见的继发性高血压

（1）肾病：尿路感染、血尿、蛋白尿、浮肿。

（2）肾动脉狭窄：家庭史、腹部腰部血管杂音、可触及肾脏。

（3）大动脉疾病：上肢血压高、下肢血压低或测不到、脉搏弱、无脉症。

（4）嗜铬细胞瘤：发作性头痛、心悸、多汗、心率增快、体位性低血压。

（5）库欣综合征：满月脸、向性性肥胖、皮肤紫纹。

（6）原发性醛固酮增多症：乏力、发作性软瘫、低血钾、夜尿增多。

（7）肢端肥大症：口唇厚、下颌延长、眉弓前突、手足增大。

（8）睡眠呼吸暂停综合征：肥胖、严重打鼾、晨起血压升高显著、血压控制困难。

（9）药物：避孕药、消炎药、类固醇类激素、拟交感神经药、鼻充血剂、抑制食欲药、环胞菌素、红细胞生成素、抗抑郁药、甘草等。

5、以下情况有继发性高血压的可能，应及时转上级综合医院确诊

（1）发病年龄小于30岁（2）3级以上（3）伴肢体无力、麻痹，周期性发作

（4）夜尿增多、尿中泡沫增多、有肾脏病史（5）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白、多汗

（6）下肢血压明显低于上肢、双侧上肢血压相差10mmHg以上

（7）腹主动脉、股动脉、其他动脉搏动减弱或不能触及（8）降压效果差不易控制。

五、高血压的转诊

1、社区初诊高血压转出条件

（1）合并严重的临床情况或靶器官损害；（2）年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压；（4）妊娠和哺乳期；（5）可能有“白大衣高血压”存在需明确诊断；

（6）因诊断或调整治疗方案，需要到上级医院进一步检查。

2、社区随诊高血压转出条件

（1）按治疗方案用药2-3个月，血压不能达标；（2）血压控制平稳，再度出现血压升高并难以控制；