继发性甲状旁腺功能亢进
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继发甲状旁腺亢进
普外一科 赵聪敏
病情介绍
姓名 王林 性别 男 年龄 43 床号 21床 住院号 139618 入院时间 2015-03-20 诊断：1、继发性甲状旁腺功能亢进症 2、肾功能衰竭 尿毒症期 主诉： 双下肢持续疼痛2年 加重半年 现病史：患者患有尿毒症，长期进行血液透析。 近半年来， 患者双下肢出现休息时疼痛，活动后加重，并出现周身皮 肤瘙痒，睡眠差。 既往史：既往左足部外伤手术史23年，肺结核病史20年， 肾功能不全病史12年，透析治疗及右前臂动脉瘘手术史7 年，无高血压，糖尿病、冠心病病史否认肝炎等其他传染 病史，无药物、食物过敏史。
四、皮肤病变 皮肤瘙痒是尿毒症最常见的症状之一，表现为全身或局 部不同程度的瘙痒，常见于额部、背 部、下肢及前臂等 部位，瘙痒为阵发性，持续时间不等，可自行缓解。部分 患者瘙痒仅有症状而无皮肤损害，有的可表现为结节性痒 疹、角化性丘疹和单纯性苔癣，甚至皮肤溃疡 。 五、神经、肌肉系统 尿毒症脑病是终末期肾脏疾病的严重并发症。早期主要 表现为乏力、注意力不集中、易激惹、记忆力减退、失眠、 情感淡漠，随着病情进展，可出现性格和行为异常、定向 力障碍、情绪低落、幻想、幻觉和幻听，甚至自杀倾向， 晚期可出现肢体震颤，扑翼样震颤及肌阵挛；大多数患者 脑电图异常；影像学检查可发现脑萎缩，局部低密度病灶 及大脑髓质病变。
二、心血管系统 心血管疾病(CVD)是终末期肾脏疾病患者死亡的 主要原因。临床上可导致心肌缺血心肌梗死、充 血性心力衰竭、高血压，心肌钙化可导致心肌功 能损害，心脏传导系统钙化可导致心律失常甚至 猝死。心脏瓣膜钙化中主动脉瓣和二尖瓣最多见， 主动脉瓣钙化、硬化、增厚引起左心室流出道狭 窄。 三、血液系统 终末期肾脏疾病患者有出血倾向，主要表现为 皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血或结膜出血， 晚期可有出血性心包炎，可能与血小板功能障碍， 血小板与血管壁的反应有关。SHPT患者PTH升 高，PTH抑制ADP、胶原纤维和凝血酶介导的血 小板聚集功能，加重出血倾向 。
临床表现
一、骨骼系统 1．临床表现：SHPT患者骨骼系统早期无明显 症状，晚期可有：①肌无力、酸痛。②自发性肌腱断 裂。③骨折、骨痛，并发纤维骨炎或软骨病时可能有 骨病，但痛无定处，突然的胸痛可能为肋骨骨折，多 见于骨质减少症和软骨病患者。④骨骼变形：可发 生于有肾性佝偻病的儿童及严重骨性软骨病的成 人，长骨变弯，多个椎体的骨折可致身材变矮，脊柱 侧弯，驼背，腰椎骨折。⑤生长发育停滞。⑥有转移 性钙化者可引起钙化性关节周围炎。
• 术后： • 1、 心理护理 ；向患者讲解术后可能的并发症，如声音嘶 哑、手足麻木、抽搐等以及骨骼系统症状恢复需要时间， 并及时向患者汇报病情好转的点点滴滴的信息，鼓励病人 消除其恐惧、顾虑的情绪。 • 2、全麻术后完全清醒后给予半卧位。 • 3、观察生命体征，保持引流管通畅，避免受压折叠，观 察引流液的颜色、性质、量。 • 4、鼓励病人深呼吸，按需给予氧气。 • 5、指导病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。 • 6、指导病人保护颈部伤口：避免术后颈部弯曲或过伸； 避免快速的头部运动；起立时用手支持头部以防止缝线牵 拉。
知识回顾
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾 脏病(CKD)的常见并发症，SHPT在CKD早 期即已 开始，并随着肾功能的恶化进行性 加重。低钙、高磷 和活性维生素D3合成障 碍不仅是SHPT的主要表 现，也参与SHPT 的发生与发展。SHPT患者甲状 旁腺(PTH) 等毒素对机体的影响，可能与尿毒症 患者 骨骼系统、心血管系统、血液系统、皮肤 病变、神 经肌肉系统并发症有关。
• 7，饮食护理：指导患者进食温热，高钙，低磷饮食。 • 高钙食物：牛奶应该作为日常补钙的主要食品。其他奶 类制品如酸奶、奶酪、 奶片，都是良好的钙来源。海带 虾皮，豆制品，动物骨头等含钙量高。 • 低磷食物：含磷低的食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、 蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。另外，通过 限制蛋白质的摄入也可达到低磷的目的。也可以通过改变 烹调方法来降低食物中的磷，在烹调鱼和瘦肉时，用水煮 一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。 9、 床旁备气管切开包。
护理措施
• •
• • • •
术前 1、 心理护理 ；向患者说明手术的必要性并介绍此类手术的成功经验，增强 患者战胜疾病的信心，使其能积极主动配合医护人员治疗、护理工作。同时 良好的心态有利于疾病的早期康复。 2、疼痛的护理：评估患者疼痛的程度，分散病人注意力以缓解疼痛。 3、饮食指导 ；指导患者进食低磷低钾优质低蛋白饮食。避免干货，肉汤， 肥肉等饮食。 4.、预防心脏骤停，监测生命体征，尤其是心率变化。 5、 骨科疾病的护理 ；告知患者防止骨折发生，禁做剧烈运动，不可提重物， 上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅，由专人陪护，护理人员 静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。指导患者做颈部过伸 运动，因手术采用颈后伸体位，提前锻炼可防止术后颈后伸引起颈部骨折， 即取仰卧位用枕垫高背，头向后仰，每日练习2~4次，并维持体位2~3h，此 锻练还可防止术后头痛。
甲状旁腺
• 紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。 • 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红 色，腺体扁平、卵圆形，质软。 • 平均质量35~40mg。
病因
• （一）各种原因所致的骨软化症
• 1.维生素D缺乏症 由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分 泌过多激素。 2.胃、肠道及 肝胆、胰脏疾病，引起脂溶性维生素D的吸收不良，其结果和维生素D摄入不 足一样，引起血钙过低。 3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率降低后，血磷增 高，血钙离子降低，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸收减少， 以降低血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高， 如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度的升高更明显，如果肾功能不全加 重时，血磷持续明显增高，甲状旁腺激素也相应更高。此外在肾功能不全时 尚有维生素D活化的代谢障碍，1，25-（OH）2D3形成减少，影响肠钙吸收 而加重血钙过低倾向。 4.长期磷盐缺乏和低磷血症 大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征， 与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素D活化代谢障碍和 血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。 •
•ຫໍສະໝຸດ Baidu
病因
（二）假性甲状旁腺功能减退症 由于甲状旁 腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低， 血磷过高，刺激甲状旁腺。 （三）降钙素过多 如在甲状腺髓样癌，降钙 素过多，也可刺激甲状旁腺。 （四）其他 如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。
发病机制
正常生理情况下甲状旁腺细胞很少分裂， 处于静息状态。CKD时因为低血钙症、高 磷血症、活性维生素D缺乏及其受体减少、 钙敏感受体表示下调、甲状旁腺激素作用 抵抗等因素刺激，甲状旁腺细胞功能亢进 并出现明显的增生，导致PTH过度合成和 分泌，进而引起骨骼病变，软组织和血管 钙化等。
出院指导
• 出院后嘱患者持续服用钙剂至血钙恢复正 常且无明显的关节疼痛，夜间体内的钙含 量最低，钙剂易睡前服用，并配合维生素D 以促进钙的吸收，定期来院监测血钙，3~6 个月需做X光检查了解骨质情况，每半年测 一次骨密度。随着骨痛症状的减轻，可增 加运动量促进骨骼系统的恢复，一般术后 6~12个月骨痛明显减轻，1~2年后可恢复正 常活动，但1~2年内仍易发生骨折，应告知 患者活动时提高警惕，定期复查。
• •
• • •
10、术后并发症的预防及护理 ；可能发生术后出血，呼吸困难，手足抽搐、 肺部感染等。观察患者有无语音嘶哑、饮水有无呛咳、呼吸困难等症状。 （1） 低钙抽搐：出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛发生窒 息，多在术后1~3d发生，需静脉补钙，床旁备气管切开包、吸痰器等抢救用 物，监测血钙、补钙量及效果，要详细记录，一般术后2周左右甲状旁腺功能 开始恢复正常。术后卧床3d，限制病人活动量，防止出现病理性骨折。 （2） 肺部并发症的护理：鼓励其咳嗽，协助排痰，每日定时雾化、拍背， 做好口腔护理，保持室内空气流通，加强营养。 11、术后甲状旁腺功能测定。 出院指导； 出院后嘱患者持续服用钙剂至血钙恢复正常且无明显的关节疼痛， 夜间体内的钙含量最低，钙剂易睡前服用，并配合维生素D以促进钙的吸收， 定期来院监测血钙，3~6个月需做X光检查了解骨质情况，每半年测一次骨密 度。泌尿系小结石可通过多饮水排出，适当运动[5]，如散步、料理家务。随 着骨痛症状的减轻，可增加运动量促进骨骼系统的恢复，一般术后6~12个月 骨痛明显减轻，1~2年后可恢复正常活动，但1~2年内仍易发生骨折，应告知 患者活动时提高警惕，定期复查。
甲状旁腺生理
• 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维 持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨 钙溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。 • PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、 血磷降低。 • 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐。 • PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反 馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过 高则抑制PTH释放。
治疗措施
患者于3月24日在全麻下行甲状旁腺次全切 护理级别：特级 饮食：禁食水 引流管：颈前引流管一根 给予持续综合心电监护、面罩吸氧、切口冰敷、 床旁备气管切开包 用药：预防应激性溃疡、抗身素（五水头孢唑林 钠）、不钙、补液等对症治疗。
术后并发症
• • • • 呼吸困难和窒息 声音嘶哑 手足抽搐 低钙 甲旁亢危象甲状旁腺亢进危象
体格检查
T 36.5℃ R 18次∕分 BP145 ∕88mmHg P 68次∕分
患者神志清，精神可，生命体征平稳，心 肺无明显异常。颈双侧对称，未见皮肤红 肿及浅表静脉扩张，未见颈动脉怒张及颈 动脉搏动异常，气管居中，为初级明显肿 物，未触及震颤，未闻及血管杂音。颈部 未触及明显中大淋巴结。右前臂可见数个 动静脉造瘘隆起，左足底可见一15cm陈旧 性手术瘢痕。
普外一科 赵聪敏
病情介绍
姓名 王林 性别 男 年龄 43 床号 21床 住院号 139618 入院时间 2015-03-20 诊断：1、继发性甲状旁腺功能亢进症 2、肾功能衰竭 尿毒症期 主诉： 双下肢持续疼痛2年 加重半年 现病史：患者患有尿毒症，长期进行血液透析。 近半年来， 患者双下肢出现休息时疼痛，活动后加重，并出现周身皮 肤瘙痒，睡眠差。 既往史：既往左足部外伤手术史23年，肺结核病史20年， 肾功能不全病史12年，透析治疗及右前臂动脉瘘手术史7 年，无高血压，糖尿病、冠心病病史否认肝炎等其他传染 病史，无药物、食物过敏史。
四、皮肤病变 皮肤瘙痒是尿毒症最常见的症状之一，表现为全身或局 部不同程度的瘙痒，常见于额部、背 部、下肢及前臂等 部位，瘙痒为阵发性，持续时间不等，可自行缓解。部分 患者瘙痒仅有症状而无皮肤损害，有的可表现为结节性痒 疹、角化性丘疹和单纯性苔癣，甚至皮肤溃疡 。 五、神经、肌肉系统 尿毒症脑病是终末期肾脏疾病的严重并发症。早期主要 表现为乏力、注意力不集中、易激惹、记忆力减退、失眠、 情感淡漠，随着病情进展，可出现性格和行为异常、定向 力障碍、情绪低落、幻想、幻觉和幻听，甚至自杀倾向， 晚期可出现肢体震颤，扑翼样震颤及肌阵挛；大多数患者 脑电图异常；影像学检查可发现脑萎缩，局部低密度病灶 及大脑髓质病变。
二、心血管系统 心血管疾病(CVD)是终末期肾脏疾病患者死亡的 主要原因。临床上可导致心肌缺血心肌梗死、充 血性心力衰竭、高血压，心肌钙化可导致心肌功 能损害，心脏传导系统钙化可导致心律失常甚至 猝死。心脏瓣膜钙化中主动脉瓣和二尖瓣最多见， 主动脉瓣钙化、硬化、增厚引起左心室流出道狭 窄。 三、血液系统 终末期肾脏疾病患者有出血倾向，主要表现为 皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血或结膜出血， 晚期可有出血性心包炎，可能与血小板功能障碍， 血小板与血管壁的反应有关。SHPT患者PTH升 高，PTH抑制ADP、胶原纤维和凝血酶介导的血 小板聚集功能，加重出血倾向 。
临床表现
一、骨骼系统 1．临床表现：SHPT患者骨骼系统早期无明显 症状，晚期可有：①肌无力、酸痛。②自发性肌腱断 裂。③骨折、骨痛，并发纤维骨炎或软骨病时可能有 骨病，但痛无定处，突然的胸痛可能为肋骨骨折，多 见于骨质减少症和软骨病患者。④骨骼变形：可发 生于有肾性佝偻病的儿童及严重骨性软骨病的成 人，长骨变弯，多个椎体的骨折可致身材变矮，脊柱 侧弯，驼背，腰椎骨折。⑤生长发育停滞。⑥有转移 性钙化者可引起钙化性关节周围炎。
• 术后： • 1、 心理护理 ；向患者讲解术后可能的并发症，如声音嘶 哑、手足麻木、抽搐等以及骨骼系统症状恢复需要时间， 并及时向患者汇报病情好转的点点滴滴的信息，鼓励病人 消除其恐惧、顾虑的情绪。 • 2、全麻术后完全清醒后给予半卧位。 • 3、观察生命体征，保持引流管通畅，避免受压折叠，观 察引流液的颜色、性质、量。 • 4、鼓励病人深呼吸，按需给予氧气。 • 5、指导病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。 • 6、指导病人保护颈部伤口：避免术后颈部弯曲或过伸； 避免快速的头部运动；起立时用手支持头部以防止缝线牵 拉。
知识回顾
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾 脏病(CKD)的常见并发症，SHPT在CKD早 期即已 开始，并随着肾功能的恶化进行性 加重。低钙、高磷 和活性维生素D3合成障 碍不仅是SHPT的主要表 现，也参与SHPT 的发生与发展。SHPT患者甲状 旁腺(PTH) 等毒素对机体的影响，可能与尿毒症 患者 骨骼系统、心血管系统、血液系统、皮肤 病变、神 经肌肉系统并发症有关。
• 7，饮食护理：指导患者进食温热，高钙，低磷饮食。 • 高钙食物：牛奶应该作为日常补钙的主要食品。其他奶 类制品如酸奶、奶酪、 奶片，都是良好的钙来源。海带 虾皮，豆制品，动物骨头等含钙量高。 • 低磷食物：含磷低的食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、 蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。另外，通过 限制蛋白质的摄入也可达到低磷的目的。也可以通过改变 烹调方法来降低食物中的磷，在烹调鱼和瘦肉时，用水煮 一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。 9、 床旁备气管切开包。
护理措施
• •
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术前 1、 心理护理 ；向患者说明手术的必要性并介绍此类手术的成功经验，增强 患者战胜疾病的信心，使其能积极主动配合医护人员治疗、护理工作。同时 良好的心态有利于疾病的早期康复。 2、疼痛的护理：评估患者疼痛的程度，分散病人注意力以缓解疼痛。 3、饮食指导 ；指导患者进食低磷低钾优质低蛋白饮食。避免干货，肉汤， 肥肉等饮食。 4.、预防心脏骤停，监测生命体征，尤其是心率变化。 5、 骨科疾病的护理 ；告知患者防止骨折发生，禁做剧烈运动，不可提重物， 上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅，由专人陪护，护理人员 静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。指导患者做颈部过伸 运动，因手术采用颈后伸体位，提前锻炼可防止术后颈后伸引起颈部骨折， 即取仰卧位用枕垫高背，头向后仰，每日练习2~4次，并维持体位2~3h，此 锻练还可防止术后头痛。
甲状旁腺
• 紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。 • 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红 色，腺体扁平、卵圆形，质软。 • 平均质量35~40mg。
病因
• （一）各种原因所致的骨软化症
• 1.维生素D缺乏症 由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分 泌过多激素。 2.胃、肠道及 肝胆、胰脏疾病，引起脂溶性维生素D的吸收不良，其结果和维生素D摄入不 足一样，引起血钙过低。 3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率降低后，血磷增 高，血钙离子降低，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸收减少， 以降低血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高， 如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度的升高更明显，如果肾功能不全加 重时，血磷持续明显增高，甲状旁腺激素也相应更高。此外在肾功能不全时 尚有维生素D活化的代谢障碍，1，25-（OH）2D3形成减少，影响肠钙吸收 而加重血钙过低倾向。 4.长期磷盐缺乏和低磷血症 大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征， 与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素D活化代谢障碍和 血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。 •
•ຫໍສະໝຸດ Baidu
病因
（二）假性甲状旁腺功能减退症 由于甲状旁 腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低， 血磷过高，刺激甲状旁腺。 （三）降钙素过多 如在甲状腺髓样癌，降钙 素过多，也可刺激甲状旁腺。 （四）其他 如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。
发病机制
正常生理情况下甲状旁腺细胞很少分裂， 处于静息状态。CKD时因为低血钙症、高 磷血症、活性维生素D缺乏及其受体减少、 钙敏感受体表示下调、甲状旁腺激素作用 抵抗等因素刺激，甲状旁腺细胞功能亢进 并出现明显的增生，导致PTH过度合成和 分泌，进而引起骨骼病变，软组织和血管 钙化等。
出院指导
• 出院后嘱患者持续服用钙剂至血钙恢复正 常且无明显的关节疼痛，夜间体内的钙含 量最低，钙剂易睡前服用，并配合维生素D 以促进钙的吸收，定期来院监测血钙，3~6 个月需做X光检查了解骨质情况，每半年测 一次骨密度。随着骨痛症状的减轻，可增 加运动量促进骨骼系统的恢复，一般术后 6~12个月骨痛明显减轻，1~2年后可恢复正 常活动，但1~2年内仍易发生骨折，应告知 患者活动时提高警惕，定期复查。
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10、术后并发症的预防及护理 ；可能发生术后出血，呼吸困难，手足抽搐、 肺部感染等。观察患者有无语音嘶哑、饮水有无呛咳、呼吸困难等症状。 （1） 低钙抽搐：出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛发生窒 息，多在术后1~3d发生，需静脉补钙，床旁备气管切开包、吸痰器等抢救用 物，监测血钙、补钙量及效果，要详细记录，一般术后2周左右甲状旁腺功能 开始恢复正常。术后卧床3d，限制病人活动量，防止出现病理性骨折。 （2） 肺部并发症的护理：鼓励其咳嗽，协助排痰，每日定时雾化、拍背， 做好口腔护理，保持室内空气流通，加强营养。 11、术后甲状旁腺功能测定。 出院指导； 出院后嘱患者持续服用钙剂至血钙恢复正常且无明显的关节疼痛， 夜间体内的钙含量最低，钙剂易睡前服用，并配合维生素D以促进钙的吸收， 定期来院监测血钙，3~6个月需做X光检查了解骨质情况，每半年测一次骨密 度。泌尿系小结石可通过多饮水排出，适当运动[5]，如散步、料理家务。随 着骨痛症状的减轻，可增加运动量促进骨骼系统的恢复，一般术后6~12个月 骨痛明显减轻，1~2年后可恢复正常活动，但1~2年内仍易发生骨折，应告知 患者活动时提高警惕，定期复查。
甲状旁腺生理
• 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维 持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨 钙溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。 • PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、 血磷降低。 • 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐。 • PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反 馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过 高则抑制PTH释放。
治疗措施
患者于3月24日在全麻下行甲状旁腺次全切 护理级别：特级 饮食：禁食水 引流管：颈前引流管一根 给予持续综合心电监护、面罩吸氧、切口冰敷、 床旁备气管切开包 用药：预防应激性溃疡、抗身素（五水头孢唑林 钠）、不钙、补液等对症治疗。
术后并发症
• • • • 呼吸困难和窒息 声音嘶哑 手足抽搐 低钙 甲旁亢危象甲状旁腺亢进危象
体格检查
T 36.5℃ R 18次∕分 BP145 ∕88mmHg P 68次∕分
患者神志清，精神可，生命体征平稳，心 肺无明显异常。颈双侧对称，未见皮肤红 肿及浅表静脉扩张，未见颈动脉怒张及颈 动脉搏动异常，气管居中，为初级明显肿 物，未触及震颤，未闻及血管杂音。颈部 未触及明显中大淋巴结。右前臂可见数个 动静脉造瘘隆起，左足底可见一15cm陈旧 性手术瘢痕。