ICU常见危重症诊治常规

ICU常见危重症诊治常规

一、术后（麻醉恢复）患者处理常规

1.术后患者返ICU接收程序

1.1如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式A/C或SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH20．F10-

15次/分，Vt7-10ml/kg，PS10-12cmH2O，待患者意识及自主呼吸恢复后可改为CPAP模式；

1.2监测生命体征；

1.3与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情况。

2.术后患者开医嘱注意事项

2.1原则上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天无需给予肠外营养(PN)。

2.2当天急查血常规，肝肾功、凝血六项、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常规、肾

功，血气分析如有冠心病高危因素，也要查心梗五项，ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置

2 .3术后抗生素使用：1类切口，如果需要抗生素则使用一、二代头孢类抗生索预防用药，原则上禁止联

合用药或使用喹诺酮类药物作为预防用药。不建议使用氨基糖苷类作为手术预防用药。24h停用。Ⅱ类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可使用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应控制在48小时之内。

胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96 - 120小时内停用抗菌药物。凡用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

2.4术后抗凝：下肢手术患者术后24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以避免深静

脉血栓形成。

3.与外科医生沟通：术后密切监测引流管情况，如出现引流突然增多>100ml/h、颜色呈新鲜血性或生命体

征波动（心率快、血压低）．应第一时间通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血.

二、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)的诊治常规

1.定义

1.1有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病。

1.2胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶／全肺不张和结节影解释。

1.3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要

用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿

1.4低氧血症：根据氧合指数( PaO2/FiO2/PFR)确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度

3种。所在地海拔超过1000米时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2=（PaO2/FiO2）×（所在地大气压值/760）

轻度：200 mmHg< PaO2/FiO2≤300 mmHg( PEEP≥5cmH2O)

中度：100 mmHg< PaO2/FiO2≤200 mmHg( PEEP≥5cmH2O)

重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg( PEEP≥5cmH2O)

2.ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断

ARDS 心源性肺水肿

发病机制肺实质细胞损害、肺毛细血管遥透性增加肺毛细血管静水压升高起病急/亚急急

病史感染、创伤、休克等心血管疾病

痰的性质非泡沫状稀血样痰粉红色泡沫痰体位能平卧端坐呼吸

胸部听诊早期可无啰音、后期湿啰音广泛分布、不局限于下

肺

湿啰音主要分布于双下肺

X线检查

心脏大小正常常增大

血流分布正常或对称分布逆向分布

叶间裂少见多见

支气管血管袖少见多见

胸膜渗出少见多见

支气管气像多见少见

水肿液分布斑片状、周边区多见肺门周围多见

治疗反应

强心利尿无效有效

提高吸入氧浓度难以纠正低氧血症低氧血症可改善

3.治疗常规

3.1原发病的治疗

是ARDS患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应怀疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。

条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判断病情。

3.2纠正缺氧

采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥55-60mmHg或SaO2≥88-90%轻症者可使用面罩给氧。但多数患者需使用机械通气。

3.3机械通气

一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度ARDS患者如无明显禁忌症可试用无创正压通气( NPPV)．无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压( PEEP)和小潮气量。

3.3.1 PEEP的悯节应注意：○1保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时液体不能过量，以免加重肺

水肿。○2从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于

0.6。详见下表

FiO20.3 0.4 0.5 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0

PEEP 5 5 8 8 1 14 16 18 20-24

3.3.2小潮气量：初始没置可6ml/kg理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约5 - 8ml/kg，指在将

吸气平台压控制在30 - 35cmH2O以下如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽，为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒( pH 7.20 - 7.30)

3.3.3通气模式：ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用．其他可

选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气（建议用于早期PFR<150mmHg的患者）、ECMO等以进一步改善氧合

3.4镇静和神经肌肉阻滞剂