神经系统评估课件
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MCS的转归优于植物状态 神经系统评估
特殊意识类型 — 闭锁综合征
闭锁综合征(locked-in syndrome,LIS)表现 为：
¨ 四肢瘫痪、缄默、低位脑神经麻痹，患者仅能 以眨眼和眼球垂直运动与外界交流
¨ LIS常由脑桥梗死、出血或外伤导致 ¨ LIS的病变部位常位于脑桥腹侧基底部、第3对
交流局限 于眼球运 动或眨眼
是
否
昏迷
植物状态
最小意识状态 闭锁 神经系统评估 综合征
意识 恢复
意识障碍患者观察
¨ 意识障碍患者的神经系统体检应注意呼吸方式 、瞳孔、眼球运动和肢体动作四个方面
（一）呼吸方式
不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常 大脑广泛损害为潮式呼吸 中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸 脑桥上部被盖部损害为长吸气式呼吸
续植物状态(persistent vegetative state,PVS)
神经系统评估
意识障碍 — 最小意识状态
¨ 最小意识状态(minimally conscious state,MCS)：具有 极轻微但又很明确的对自我或环境知晓的行为证据。 – 服从简单命令； – 以语言或手势表明是或否（无论含义正确与否）； – 有意图的发声； – 对环境刺激有非反射性应急动作，如对声音或视觉 刺激表现出笑、哭、发声、伸手抓取，眼球可随移 动物体移动或对静止物体注视，随物体形状改变持 物姿势等。 以上至少有一项就可以判断其MCS
神经系统评估
意识障碍 — 脑死亡
¨ 脑死亡是全脑和脑干功能的不可逆丧失 ¨ 临床诊断
– 意识丧失 – 对伤害性刺激缺乏运动反应 – 脑干反射消失 – 呼吸驱动力消失
诊断前必须排除药物、生理和代谢因素导致的昏迷
神经系统评估
意识障碍 — 昏迷
¨ 昏迷的特点是：觉醒和知晓功能全部丧失 ¨ 昏迷持续时间必须超过1小时，以与昏厥、脑震荡鉴别 ¨ 昏迷患者的睁眼、语言、目的性运动功能丧失。 ¨ 当给予伤害性刺激时，患者可表现出反常动作或反射性
脑神经核以下，大脑半球和脑干被盖部网状激 活系统无损害，患者能保持意识清楚，对言语 理解无障碍，可用眼球上下运动示意
神经系统评估
意识水平的类型鉴别
对外界刺激是否有目的性反应
否
是
脑干功能丧失 且无自主呼吸
功能性交流或 功能性取物
是
否
否
是
脑死亡
睁眼和睡 眠周期
否
是
遵嘱 区分是/否 有意义的发声
对外界刺激有 目的性反应
– 知晓：代表了意识的内容
¨ 人不仅要有意识，还需要意识到事物。 ¨ 正常状态下，觉醒即能知晓。但觉醒和知晓并不总是
平行相伴。
¨ 例如植物状态，大脑半球和丘脑功能损害，但脑干功 能部分保存，患者处于一种觉醒但无知晓的状态。
¨ 在临床评估意识时，应同时判断觉醒和知晓程度
神经系统评估
意识的生理学基础
目前公认的观点认为：
¨ 觉醒：由上行网状激活系统(ARAS)决定，ARAS 是一 组起源于脑干（脑桥和中脑被盖）的神经元群、投射 到丘脑和皮质。
¨ 因此，脑干和双侧大脑皮质受累，均可能影响觉醒。 ¨ 知晓：由皮质和皮质下的连接所决定，具体功能的定
位尚需进一步研究。
神经系统评估
意识障碍的分类
意识并非一种“全或无”的状态，意识 障碍也不是一种单一程度的损害，根据 觉醒、知晓及其他中枢神经系统功能状 态，意识障碍可分为多种类型： ¨ 脑死亡 ¨ 昏迷 ¨ 植物状态 ¨ 最小意识状态 闭锁综合征
神经系统评估、观察及护理
神经系统评估
神经系统健康评估
¨ 意识障碍的评估 ¨ 言语障碍的评估 ¨ 肌力分级法
神经系统评估
中枢神经系统功能评估
¨ 中枢神经系统是生命活动的中枢，大脑最重要的功能 在于维持意识(consciousness)
¨ 意识障碍不仅见于局部结构性脑损伤患者，还可继发 于毒性/代谢性疾患和药物作用等全身因素。
神经系统评估
意识障碍患者观察
（二）瞳孔反应
双侧瞳孔等大、对光反射存在 ，常提示意识障碍可能 由全身性因素导致。但小脑出血或梗死患者的瞳孔可 能表现为双侧等大，对光反射灵敏。下位脑桥或丘脑 以上部位病变也可能不引起瞳孔改变。
延髓和颈部脊髓病变可能出现Horner征 瞳孔对光反射消失、大小不等、一侧扩大提示颞叶沟
¨ ICU医护人员对患者意识水平做出快速、恰当的评价， 寻找意识损害的潜在因素对及时处理各种意识障碍病 人非常重要
神经系统评估
意识的生理学基础
¨ 意识属于一种多元化的概念，简单来说包含觉醒 (wakefulness)和知晓(awareness)两层含义
– 觉醒：代表意识状态，可表现为机警(alert)、睡眠(sleep)、恍 惚(stupor)、和昏迷(coma)等不同水平
¨ 植物状态的病理基础：双侧大脑半球的广泛损伤，但 脑干功能未受到影响。
¨ 导致植物状态的最常见原因：缺血缺氧性脑病和创伤
Fra Baidu bibliotek神经系统评估
意识障碍 — 植物状态
¨ 临床诊断标准：
– 认知功能丧失、无意识活动、不能执行指令； – 保持自主呼吸和血压； – 有睡眠-觉醒周期； – 不能理解或表达语言； – 能自动睁眼或在刺激下睁眼； – 可有无目的性眼球跟踪运动； – 下丘脑即脑干功能基本保存。 目前多将急性期之后1个月以上的植物状态诊断为持
回疝。由于沟回下疝压迫第ш对脑神经，支配眼的副 交感神经纤维受损，出现特殊眼征。
神经系统评估
意识障碍患者观察
（二）瞳孔反应
瞳孔散大、直径超过6mm且固定于外下方提示动眼神 经受压。也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒 。瞳孔散大、固定的最常见原因是海马沟回疝。
脑桥病变破坏交感神经通路，将出现“针尖样瞳孔” ，对光反射可能存在，但需仔细观察。昏迷患者出现 针尖样瞳孔应怀疑脑桥出血或梗死。此外，有机磷、 苯二氮唑类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现双 侧瞳孔针尖样缩小。
动作 ¨ 导致昏迷的原因多是双侧皮质或ARAS损伤或功能障碍 ¨ 昏迷大多是暂时状态，将转变为意识恢复、植物状态、
最小意识状态或脑死亡
神经系统评估
意识障碍 — 植物状态
¨ 植物状态(vegetative)的典型表现为觉醒功能保留，而 患者对自我和环境的知晓完全丧失。
¨ 定义：植物状态的主要特征是对自身和外界认知功能 完全丧失、能睁眼、有睡眠-觉醒周期，下丘脑、脑干 功能基本保存（1996年中华医学会急诊医学分会）
特殊意识类型 — 闭锁综合征
闭锁综合征(locked-in syndrome,LIS)表现 为：
¨ 四肢瘫痪、缄默、低位脑神经麻痹，患者仅能 以眨眼和眼球垂直运动与外界交流
¨ LIS常由脑桥梗死、出血或外伤导致 ¨ LIS的病变部位常位于脑桥腹侧基底部、第3对
交流局限 于眼球运 动或眨眼
是
否
昏迷
植物状态
最小意识状态 闭锁 神经系统评估 综合征
意识 恢复
意识障碍患者观察
¨ 意识障碍患者的神经系统体检应注意呼吸方式 、瞳孔、眼球运动和肢体动作四个方面
（一）呼吸方式
不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常 大脑广泛损害为潮式呼吸 中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸 脑桥上部被盖部损害为长吸气式呼吸
续植物状态(persistent vegetative state,PVS)
神经系统评估
意识障碍 — 最小意识状态
¨ 最小意识状态(minimally conscious state,MCS)：具有 极轻微但又很明确的对自我或环境知晓的行为证据。 – 服从简单命令； – 以语言或手势表明是或否（无论含义正确与否）； – 有意图的发声； – 对环境刺激有非反射性应急动作，如对声音或视觉 刺激表现出笑、哭、发声、伸手抓取，眼球可随移 动物体移动或对静止物体注视，随物体形状改变持 物姿势等。 以上至少有一项就可以判断其MCS
神经系统评估
意识障碍 — 脑死亡
¨ 脑死亡是全脑和脑干功能的不可逆丧失 ¨ 临床诊断
– 意识丧失 – 对伤害性刺激缺乏运动反应 – 脑干反射消失 – 呼吸驱动力消失
诊断前必须排除药物、生理和代谢因素导致的昏迷
神经系统评估
意识障碍 — 昏迷
¨ 昏迷的特点是：觉醒和知晓功能全部丧失 ¨ 昏迷持续时间必须超过1小时，以与昏厥、脑震荡鉴别 ¨ 昏迷患者的睁眼、语言、目的性运动功能丧失。 ¨ 当给予伤害性刺激时，患者可表现出反常动作或反射性
脑神经核以下，大脑半球和脑干被盖部网状激 活系统无损害，患者能保持意识清楚，对言语 理解无障碍，可用眼球上下运动示意
神经系统评估
意识水平的类型鉴别
对外界刺激是否有目的性反应
否
是
脑干功能丧失 且无自主呼吸
功能性交流或 功能性取物
是
否
否
是
脑死亡
睁眼和睡 眠周期
否
是
遵嘱 区分是/否 有意义的发声
对外界刺激有 目的性反应
– 知晓：代表了意识的内容
¨ 人不仅要有意识，还需要意识到事物。 ¨ 正常状态下，觉醒即能知晓。但觉醒和知晓并不总是
平行相伴。
¨ 例如植物状态，大脑半球和丘脑功能损害，但脑干功 能部分保存，患者处于一种觉醒但无知晓的状态。
¨ 在临床评估意识时，应同时判断觉醒和知晓程度
神经系统评估
意识的生理学基础
目前公认的观点认为：
¨ 觉醒：由上行网状激活系统(ARAS)决定，ARAS 是一 组起源于脑干（脑桥和中脑被盖）的神经元群、投射 到丘脑和皮质。
¨ 因此，脑干和双侧大脑皮质受累，均可能影响觉醒。 ¨ 知晓：由皮质和皮质下的连接所决定，具体功能的定
位尚需进一步研究。
神经系统评估
意识障碍的分类
意识并非一种“全或无”的状态，意识 障碍也不是一种单一程度的损害，根据 觉醒、知晓及其他中枢神经系统功能状 态，意识障碍可分为多种类型： ¨ 脑死亡 ¨ 昏迷 ¨ 植物状态 ¨ 最小意识状态 闭锁综合征
神经系统评估、观察及护理
神经系统评估
神经系统健康评估
¨ 意识障碍的评估 ¨ 言语障碍的评估 ¨ 肌力分级法
神经系统评估
中枢神经系统功能评估
¨ 中枢神经系统是生命活动的中枢，大脑最重要的功能 在于维持意识(consciousness)
¨ 意识障碍不仅见于局部结构性脑损伤患者，还可继发 于毒性/代谢性疾患和药物作用等全身因素。
神经系统评估
意识障碍患者观察
（二）瞳孔反应
双侧瞳孔等大、对光反射存在 ，常提示意识障碍可能 由全身性因素导致。但小脑出血或梗死患者的瞳孔可 能表现为双侧等大，对光反射灵敏。下位脑桥或丘脑 以上部位病变也可能不引起瞳孔改变。
延髓和颈部脊髓病变可能出现Horner征 瞳孔对光反射消失、大小不等、一侧扩大提示颞叶沟
¨ ICU医护人员对患者意识水平做出快速、恰当的评价， 寻找意识损害的潜在因素对及时处理各种意识障碍病 人非常重要
神经系统评估
意识的生理学基础
¨ 意识属于一种多元化的概念，简单来说包含觉醒 (wakefulness)和知晓(awareness)两层含义
– 觉醒：代表意识状态，可表现为机警(alert)、睡眠(sleep)、恍 惚(stupor)、和昏迷(coma)等不同水平
¨ 植物状态的病理基础：双侧大脑半球的广泛损伤，但 脑干功能未受到影响。
¨ 导致植物状态的最常见原因：缺血缺氧性脑病和创伤
Fra Baidu bibliotek神经系统评估
意识障碍 — 植物状态
¨ 临床诊断标准：
– 认知功能丧失、无意识活动、不能执行指令； – 保持自主呼吸和血压； – 有睡眠-觉醒周期； – 不能理解或表达语言； – 能自动睁眼或在刺激下睁眼； – 可有无目的性眼球跟踪运动； – 下丘脑即脑干功能基本保存。 目前多将急性期之后1个月以上的植物状态诊断为持
回疝。由于沟回下疝压迫第ш对脑神经，支配眼的副 交感神经纤维受损，出现特殊眼征。
神经系统评估
意识障碍患者观察
（二）瞳孔反应
瞳孔散大、直径超过6mm且固定于外下方提示动眼神 经受压。也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒 。瞳孔散大、固定的最常见原因是海马沟回疝。
脑桥病变破坏交感神经通路，将出现“针尖样瞳孔” ，对光反射可能存在，但需仔细观察。昏迷患者出现 针尖样瞳孔应怀疑脑桥出血或梗死。此外，有机磷、 苯二氮唑类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现双 侧瞳孔针尖样缩小。
动作 ¨ 导致昏迷的原因多是双侧皮质或ARAS损伤或功能障碍 ¨ 昏迷大多是暂时状态，将转变为意识恢复、植物状态、
最小意识状态或脑死亡
神经系统评估
意识障碍 — 植物状态
¨ 植物状态(vegetative)的典型表现为觉醒功能保留，而 患者对自我和环境的知晓完全丧失。
¨ 定义：植物状态的主要特征是对自身和外界认知功能 完全丧失、能睁眼、有睡眠-觉醒周期，下丘脑、脑干 功能基本保存（1996年中华医学会急诊医学分会）