单相抑郁与双相抑郁的药物选择

单相抑郁与双相抑郁的药物选择

2012-11-18 17:27 来源：中华精神科杂志作者：刘铁榜

研究显示，双相抑郁与单相抑郁患者对药物的治疗反应存在着相当的差异，表现出一定的异质性。单相抑郁的标准治疗是抗抑郁药，单用抗抑郁药效果不佳时联合心境稳定剂可能增加疗效；而双相抑郁的标准治疗是心境稳定剂，误用抗抑郁药可能导致病情恶化。

一、心境稳定剂

1．用于双相抑郁：锂盐是双相抑郁的基本治疗药物。Frances等就双相障碍的药物治疗问题调查61名双相障碍领域的权威专家，并制定了双相障碍治疗的专家共识指南。在该指南中，锂盐被推荐为单一用药治疗双相抑郁的惟一的心境稳定剂。因而，若无禁忌证，锂盐应列为双相抑郁的首选药物。实际使用时，宜使血锂浓度维持在0.5～1.2mEq/L，疗效充分发挥往往需要连续用药6～8周甚至更长。也有研究显示，单一治疗情况下，血锂浓度至少要达0.8mEq/L，抗抑郁效果才会与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）相当。

新近有研究显示，拉莫三嗪对双相抑郁患者能发挥与抗抑郁药类似的抗抑郁效果，但几乎不导致躁狂发作，因而受到一些专家的推荐。其主要不良反应是皮疹，发生率约为9%，大多轻微且能自行恢复，但少数患者十分严重，甚至因Stevens-Johnson综合征及毒性表皮坏死松解症（Lyell综合征）而致命。此外，该药滴定过程复杂而漫长，也在一定程度上限制了其临床应用。使用时，应从小剂量开始，缓慢加量，以减少皮疹发生率。通常开始时剂量为25mg/d，2周后50mg/d，第4周75mg/d，以后每周酌情增加50mg/d，一般分2次口服，有效剂量约为75～200mg/d。

其他心境稳定剂如丙戊酸盐、卡马西平等对双相抑郁的疗效尚缺乏令人信服的临床研究证据。

2．用于单相抑郁：＞1/3的单相抑郁患者对常规抗抑郁药治疗无效，而需要采用包括增效治疗在内的加强治疗措施。锂盐是抗抑郁增效治疗最常用的药物，其增效作用可表现为：加快起效，提高疗效，减少复发。

开放研究资料显示，锂盐增效治疗的有效率为44%～100%，平均约为65%；但安慰剂对照研究结果为25%～100%，平均有效率约为55%。研究显示，锂盐与环类抗抑郁药合用时增效作用最佳，而对SSRIs的增效作用不及前者。作为抗抑郁增效剂使用时，锂盐的通常剂量是900mg/d左右，或者使其血药浓度维持在0.4～1.2mEq/L。

锂盐抗抑郁增效作用的机制尚不清楚。研究显示，血浆中低浓度（0.1mEq/L）的锂便可迅速增强5-羟色胺能神经传导功能，锂盐对抗抑郁药的快速增效作用可能与此有关。另外，锂盐本身具有轻至中度的抗抑郁作用，这可能与持续用药后抑郁症状的改善有关。

二、抗抑郁药

如前所述，抗抑郁药是单相抑郁的标准治疗。然而，抗抑郁药不恰当地用于双相抑郁患者，可能诱发躁狂发作。此外，抗抑郁药预防双相抑郁复发的作用不及心境稳定剂，对预防自杀和降低死亡率缺乏肯定的证据（锂盐则有）。有资料显示，抗抑郁药引起的躁狂发作几率在双相中约为84.2%，而联合应用心境稳定剂后这种转相率显著减少至31.6%。不仅如此，双相障碍患者在抗抑郁治疗的情况下，循环加重的约为25.6%，新发生的快速循环为32.1%，特别值得一提的是，双相抑郁的无效率也远远高于单相抑郁（53.6%vs31.6%）。目前较为一致的观点认为，以抗抑郁药作为主要手段治疗双相抑郁利少弊多，应该慎用。抗抑郁药引起转躁的主要危险因素包括：发病年龄小，女性，躁狂发作既往史，双相障碍Ⅰ型家族史，环性心境障碍，情感旺盛气质，伴甲状腺机能减退，心境障碍频繁发作，不典型抑郁症状频度高等。具有以上特质者使用抗抑郁药尤应慎重。

抗抑郁药用于治疗双相抑郁的指征包括：过去以抑郁发作为主要临床相；抑郁发作持续时间较长（如＞1个月）；急性抑郁发作，病情十分严重或有严重自杀倾向者等。快速循环发作或混合发作应列为抗抑郁药的禁忌证。使用抗抑郁药治疗双相抑郁时应注意的事项有：一般不主张单一用药，通常需在充分使用心境稳定剂的基础上使用；心境稳定剂中，以锂盐或拉莫三嗪为宜；避免选择环类抗抑郁药，而以安非他酮、SSRIs为宜；病情若转躁则应立即停用抗抑郁药；抑郁缓解后一般也应及时停用抗抑郁药，维持治疗只能用于那些停药就复发的患者，后者在双相障碍患者中约占15%～20%。

三、抗精神病药

研究显示，奎硫平、奥氮平等第2代抗精神病药对双相抑郁具有良好效果。一般来说，患者对这类药物耐受性良好，与心境稳定剂相比，起效更快；与抗抑郁药相比，转躁率更低。因而，抗精神病药在双相抑郁治疗中的应用越来越广泛。

第2代抗精神病药也可用于单相抑郁的增效治疗，伴精神病性症状的抑郁患者等也是这类药物的适应人群。

四、联合治疗

双相抑郁通常的联合治疗方案是在心境稳定剂的基础上，联合抗精神病药或者抗抑郁药。少数情况下，抗精神病药联合抗抑郁药也是一种选择。但联合用药时，应注意不同药物之间的相互作用。