CKD-MBD治疗指南解读

5期
3月内 至少1次/月
1月内 1次/2周
1月内 1次/2周
3月后 1次/3月
1月后 1次/月
1月后 1次/月
•治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未 稳定及目标值变化大时，监测频率需增加； •反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。
SHPT对活性维生素D低反应原因
对活性维生素D有反应，通常在用药后的 6-8周, iPTH水平下降大约30%-50%
要追踪.
当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注， 不断完善，不断提高。
大剂量间歇疗法的疗效评价
目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2 次）对继发性甲旁亢的疗效
第1月 第2月 第3月
杜学海,张凌等，肾杜脏学病海等与，透肾析脏肾病移与植透杂析志肾移1植99杂8志，71（9938），，7（2330）-2，34230-234
III、剂量调整
出现关节的炎症、疼痛及僵硬 ➢ 体征：骨骼触痛
SCI 6.418分
Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure
Hyperparathiyroidism
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
继发性甲状旁腺功能亢进性骨病
PTH对骨的作用－高转运 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进
骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞， 加速细胞分解 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤 维组织形成
并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前 或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢， 当GFR<60ml/min时，可能出现
高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制 高血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响
➢ 高血磷可刺激PTH分泌 ➢ 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 ➢ 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗
1.25(OH)2D3对 PTH的抑制作用。 ➢ 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移 性钙化
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
ห้องสมุดไป่ตู้
CKD病程与活性维生素D的关系
Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28
SHPT实验室检查 ➢ 血清总钙及游离钙通常降低或正常 ➢ 血清磷水平升高 ➢ 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） ➢ 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 ➢ 骨钙素（Osteocalcin )水平升高
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
甲旁亢时骨膜下骨吸收/侵蚀
异常骨改变-骨骼畸形
甲状旁腺切除手术方式
• 甲状旁腺全切除 • 甲状旁腺次全切除 • 甲状旁腺全切除＋自体移植术（PTX＋AT） 通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4个，则不实
施AT。
PTX术后10个月
骨痛消失，食欲改善，Hb上 升，干体重增加5Kg
对于SHPT患者来说，做了PTx或PEIT 已经发生的型体改变 已经形成的血管钙化 通常很难改善
ROD治疗的目的
１、控制血清磷的水平 ２、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷
防止ＶＤ引起 －Ｃａ增高 －Ｐ潴留
３、抑制甲状旁腺过度增生
４、抑制继发性甲旁亢 ５、防止或逆转治疗的并发症
早期治疗，避免严重ＳＨＰＴ 掌握合适剂量的ＶＤ 避免ＰＴＨ过度抑制－ＡＢＤ
总结
治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全 身脏器
1000 iPTH 800 (pg/ml) 600
400
200 0 2周 p<0.001
4周 p<0.001
8周 p<0.001
12周
24周
p<0.001 p<0.001
36周 p<0.05
治疗前 治疗后
张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状 旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31
活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战 早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。 小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相
对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。
PTH不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。 持久战：部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后也
大约39%的透析病人iPTH水平在正常值 的2-3倍以上。
继发甲旁亢发生的主要危险因素
➢ 进入透析治疗时间长
➢ 女性
➢ 长期高磷血症
SHPT临床表现 常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重 度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形
➢ 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 ➢ 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性iPTH ＞800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径＞1cm，伴血流丰富 99m锝–甲氧异晴双时相扫描（99mTc–MIBI） 显示高密度浓聚影
25例继发甲旁亢病人PEIT前后iPTH对比
1400 1200
** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca × P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
K/DOQI Clinical Practice Guidelines
iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dL
若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量， 最终选择最小剂量维持PTH在目标范围.
若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的2550%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大 剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.
原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
活性维生素D是治疗SHPT的重要药物
有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转
活性维生素D应用不当，会导致
PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease)
血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化
JSDT guideline 2006 iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL
针对CKD5期
V、监测
CKD分 期
3、4期
PTH
6月内 至少1次/3月 6月后 1次/3月
监测频率
Ca
3月内 1次/月 3月后 1次/3月
P
3月内 1次/月 3月后 1次/3月
CKD-MBD的规范治疗
-解读K/DOQI指南
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营 养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢 紊乱的内容。 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委 员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及 其骨病的会议上提出统一用语为“慢性 肾脏病的矿物质和骨代谢异常” （Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服
II、使用方法
大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 PTH 300-500pg/ml, 1－2ug，每周2次（2－4ug/w） PTH 600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 2－4ug，每周2次（ 4－8ug/w） PTH >1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服 PTH >1000pg/ml, 4－6ug，每周2次（8－12ug/w）
骨软化及继发性甲旁 亢均可致骨骼畸形 。
骨盆口呈“心形”， 四肢关节干骺端增宽、 骨性关节面呈毛刷状 改变,胸廓畸形呈鸡胸 状 ，颌面骨呈“狮面” 样改变 。
SHPT治疗
➢ 降低血磷 ➢ 纠正低血钙 ➢ 药物治疗－活性维生素D的应用 ➢ 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或
1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植) ➢ 始终贯穿充分透析
▪ 限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上： 1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常； 2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常； 3.血管或其他软组织钙化。
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
——知晓率低！
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
肾性骨病动态变化
低 转 低转换运骨病 骨 病
磷、甲状旁腺功能亢进 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
高
转
高转换骨病
运
骨
病
加重Ca.P代谢异常 皮肤搔痒
骨吸收增加，陷窝形成
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH SHPT PTH
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
纤维组织增生 新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
无反应 ➢ 高磷血症 ➢ 伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状
旁腺上维生素D受体的表达减少
介入治疗指征: 甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除
术及甲状旁腺全切术加自体移植 经治疗仍不能控制的有严重症状的纤
维性骨炎 顽固的高钙血症、转移性钙化 钙化防御 严重瘙痒，有甲旁亢证据
我院指征
IV、目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平
分期 PTH目标范围
3期 4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
钙、磷维持水平
Ca*
P
8.4-9.6mg/dl
(2.10-2.37mmol/L)
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
同上
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)
活性维生素D应用
我国专家共识
I、适应症
CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 （3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml ）
治疗前纠正钙、磷水平异常，
使Ca× P< 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2）
II、使用方法
小剂量持续疗法
主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患 者