执业医师内分泌笔记第三次重新编辑涵盖历年考点

执业医师内分泌笔记-第三次重新编辑-涵盖历年考点

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总论

下丘脑TRH(促甲状腺素释放激素）→TSH→甲状腺素

ＣRH（促肾上腺素释放激素）→ACTH→肾上腺皮质激素

视上核，室旁核促垂体区域PＲF（泌乳素释放因子）→PRL（泌乳素）→乳腺

GHＲＨ(促生长激素释放激素）→GＨ（促生长素释放因子）

催产素、抗利尿激素促…释放激素

垂体后叶—神经垂体垂体腺垂体垂体前叶

靶器官(肾上腺、甲状腺、胰岛、性腺）

以上是下丘脑——垂体——靶腺轴。负反馈调节很主要,尤其是定位诊断

如甲状腺素高,而TＳＨ低→提示病变在甲状腺

甲状腺素高，而ＴSＨ也高，TRH低→提示病变在垂体，负反馈抑制下丘脑

如都高→提示病变在下丘脑

诊断：

(一）多阴多尿>２500mｌ/日

①糖尿病：由于尿糖浓度高,液体逸出

②尿崩症:尿量多(>40０0ml／日)、尿比重低(1．０0１~１.００5)。尿渗透压低

③原发性醛固酮增多症：保水钠、排钾、高血压。高钠→口渴多阴→多尿

④甲旁亢:高钙、低磷⑤精神性多饮

(二)身材

①身材过高：巨人症（生长激素分泌过高)、性功能减退、马方综合症

②身材矮小:矮小症（生长激素分泌过少）、甲减（呆小症—矮、傻)、佝偻病（矮、傻）

甲状腺疾病

甲状腺滤泡旁细胞:分泌降钙素→血钙↓、血磷↓;甲状旁腺：血钙↑、血磷↓

甲亢时儿茶酚胺分泌过多→迷走神经张力增加→胃肠排空和蠕动快

甲亢概论：甲状腺本身病变→合成分泌甲状腺素过多。表现为甲状腺肿大及高代谢。甲亢时摄碘率131I,２小时>２5％分类:原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。

原发性甲亢最常见,甲状腺肿大同时出现甲亢症状。如Ｇraveｓ;

继发性甲亢:先有结节性甲状腺肿多年,后出现亢进症状,肿大两侧不对称，无突眼。治疗多手术，药物无效

高功能腺瘤:甲状腺腺瘤多为单发结节或囊肿，伴有血清T３、T4升高,核素影像为单发热结节。

亚临床甲亢：无症状,TSH降低,往往早于T3、T4升高

甲状腺毒症：甲状腺激素释放入学过多。两种原因①甲亢，②甲状腺炎(合成正常，释放多)

弥漫性毒性甲状腺肿(Gｒaves症）:发病高峰２0~40岁，女性常见。发病机制为自身免疫功能异常和遗传易感性

（一)临表甲状腺毒症；甲状腺肿大;眼病（相对于甲亢众多原因，为Graves病特异症状）

１.甲状腺毒症①高代谢症状:怕热、多汗、体重减轻②易激动、焦虑、双手平举及伸舌细震颤

2．甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，柔软，可闻及杂音，触及震颤。

良性突眼：可完全恢复。①Sｔeｌｌwag－瞬目减少②Graｅfe-眼球下转时眼睑不能相应下垂

3．眼病③Moｂｉoｕs-集合运动减弱④Jofｆroｙ-上视时无额纹出现恶性突眼:(浸润性）:眼球活动受限、畏光、流泪、视野缩小

４.颈前粘液性水肿

5.甲亢性心脏:心衰、心律失常，脉压差增大,水冲脉、枪击音、杜氏二重音

甲状腺毒症危象:体温≥39°,心率≥１40次/分,大量出汗、恶心、休克、焦躁、谵妄，甚至昏迷

（二）实验室检查：TＴ3、ＴT４—总的T3、T4；FT３、FT4—游离的

1.TT3、TT4：甲状腺功能最基本的筛查试验。敏感性不如FＴ３、FT４。ＴT3早于、重于TT４升高

2. FT3、FT4及TSＨ:诊断甲亢首选,直接反应甲状腺功能。TSAB(+)可确诊

3. r T３(复发时首先出现）;T3抑制试验;ＴRH兴奋试验：判断复发

４.ＴRAB或TSAB转阴:停药参考指标。

5.甲状腺摄13１Ｉ率：摄碘率增高，伴高峰前移。

(三）药物治疗可引起白细胞↓，若白细胞<3×１0９或中性粒＜１.５×109必需停药处理。

1.抗甲状腺药物：适用于年龄<20岁、症状轻、孕妇、年老体弱、无法耐受手术。但疗程长>１年半

硫脲类:甲基硫氧嘧啶(MTＵ);丙基硫氧嘧啶(PTU)

咪唑类：甲硫咪唑;卡比马唑

２.放射性１3１I治疗：治疗前必需检查甲状腺1３1I摄碘率

适应症：＞25岁Ⅱ°以上;不愿长期服药；治疗后复发；结节性甲状腺肿伴甲亢；甲亢性心脏病

禁忌症：<25岁;妊娠或哺乳；肺结核；近期心梗；严重肝肾功能不良；WBＣ＜3×10９;甲亢危象；浸润性突眼

３．碘剂和β-阻只用于术前准备和甲状腺危象

4.甲亢危象治疗：首选PTU(首剂600，以后20０/次，3次／日）

５.外科治疗：

适应症：①中度以上原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤②腺体较大有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿③内科无效禁忌症:①青少年②症状轻③老年人、严重器质性疾病不能耐受手术者

术前准备:应达到心率＜90 基础代谢率BＭI＜+20％

①硫脲类和嘧啶类换成碘剂1～2周后→再手术

②碘剂２~３周症状得以控制→手术

切除腺体８0～90%，切除峡部，但保留腺体背面，以防损伤旁腺

损伤：饮水呛咳——喉上神经内支损伤；

音调低——喉上神经外支损伤

声音嘶哑——喉返神经单侧损伤

窒息——喉返神经双侧损伤

低钙手足抽搐——甲状旁腺受损

结扎：甲状腺上动脉——紧贴甲状腺上极

甲状腺下动脉——远离甲状腺背面,近主干结扎

术后４8h内，最需注意最危机的并发症是呼吸困难和窒息

术后旁腺受损→抽搐,注射葡萄糖酸钙