低钠血症诊疗指南

1小时后血钠 5 mmol/L,症状改善的接续治疗
低钠的临床处理指南
2014 欧洲低钠血症诊疗指南
欧洲危重病学会（ESICM）， 欧洲内分泌学会（ESE） 欧洲肾脏病协会（欧洲肾脏最佳临床实践European Renal Best Practice ERBP) 欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）
低钠血症（血清钠低于135mmol/L）轻度＞130
尿钠浓度
如果尿渗透压＞ 100mOsm/kg，则需应进一步低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。由于临床难 以对患者循环血量做出准确评价，常使临床医生误入歧途，因此，指南根据大量循证医学资料，推荐将 尿钠浓度≤30mmol/l，作为动脉有效循环血量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者。这一阈 值对于在区分低循环血量与等容量和高容量上，显示了高度敏感性和可接受的特异性。
7.1.1.4. Manage patients with severely symptomatic hyponatraemia in an environment where close biochemicaland clinical monitoring can be provided (not graded).
将临床证据转化为鉴别诊断方法
尿渗透压评估：指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步.低渗血症时，生理学上应使尿液最 大限度稀释，以缓解低渗血症。除非低渗未能完全抑制抗利尿激素释放。对于主要因水摄入过多的低钠 血症，抗利尿激素释放被抑制，致使尿渗透压＜100 mOsm/kg 。相反，在抗利尿激素未受到抑制的患者， 尿渗透压高于血清渗透压。这样在100 mOsm/kg 和血清渗透压值之间为尿渗透压留下了一个“灰色区 域”。在这个灰色地带，人们不清楚抗利尿激素的活性如何。摄水过多可能仅仅适度抑制抗利尿激素活 性。
低渗 等容量 低钠血症
低渗 高容量 低钠血症
急性低钠血症相关的药物和病情
术后阶段 前列腺癌的手术切除后，内镜下切除后 子宫手术 烦渴 运动 最近的噻嗪类药物处方 3,4-methylenedioxymethamfetamine（MDMA，XTC） 结肠镜检查的准备工作 环磷酰胺（IV） 催产素 最近开始去氨加压素治疗 最近开始特利加压素，加压素
7.1.1.1. We recommend prompt i.v. infusion of 150 ml 3% hypertonic over 20 min (1D).
7.1.1.2. We suggest checking the serum sodium concentration after 20 min while repeating an infusion of 150 ml 3% hypertonic saline for the next 20 min (2D).
低钠血症
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症
低钠血症 诊断程序图示
Y
立即开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？
N 尿渗透压
>100mOsm/kg
尿钠浓度
≤30mmol
有效动脉血容量不足
如果ECF增加：
心衰，肝硬化， 肾病综合征
如果ECF减少：
呕吐，第三腔室， 远程利尿剂
源自文库
Y
考虑：利尿剂 肾脏疾病
7.1.1.1 : 推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml,速度20分钟 以上 （1D）
71.1.2: 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静 脉输注3%高渗盐水150ml （2D）
7.1.1.3： 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度 增加5mmol/L (2D)
7.1.1.4: 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严 重症状的低钠血症患者进行治疗
中度＞ 125 重度<125； 急性低钠血症<48h，慢性低钠血症≥48h，如果不能对其分类，除
非有临床或回顾性反证，则应认为系慢性。当低钠血症发生快速发生时，脑细
胞几乎没有时间来适应低渗环境。大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑 容量。此过程需时24~48小时。因此，以48小时作为急性和慢性低钠血症的界限
其他疾病
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴
盐摄入不足、嗜酒
＞30mmol/l 利尿剂
肾脏疾病 ？
N
如果ECF减少：
呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿，
原发性肾上腺功能不全
如果ECF正常:
SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理
First-hour management, regardless of whether hyponatraemia is acute or chronic
7.1.1.3. We suggest repeating therapeuticrecommendations7.1.1.1 and 7.1.1.2 twice or until a target of 5 mmol/l increase in serum sodium concentration is achieved(2D).
低钠血症的病理生理分类
1 假性低钠血症
2 非低渗性 低钠血症
3 低渗性 低钠血症
1.为实验室的人为现象 2.血液中高浓度脂肪和蛋白干扰 血钠测定 3.直接用血气分析的电位测定法 测定，血钠真实 假性低钠血症的血渗透压正常 妊娠期间，血清钠可能降低
4~5mmol/l
等渗性 低钠血症
高渗性 低钠血症
低渗 低容量 低钠血症
SIAD诊断标准
基本准则
有效血浆渗透压＜275毫渗/公斤 有效渗透压某种程度的下降,尿渗透压＞100毫渗/kg, 临床正常容量
正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度＞30 mmol／l， 无肾上腺，甲状腺，垂体或肾功能不全
最近没有使用利尿剂 补充标准 血清尿酸＜0.24 mmol／L（ ＜ 4毫克/分升） 血清尿素＜ 3.6 mmol／L（ ＜ 21.6毫克/分升） 0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症 钠排泄分数＞0.5 % 尿素排泄分数＞55 % 尿酸排泄分数＞12 %