中国痛风临床诊治指南解读培训课件

中国痛风临床诊治指南解读
朱深银等，医药导报，2006
邵继红等. 疾病控制杂志, 2004
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尿酸的产生
从
PRPS
头
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
合
成
腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
APRT
补
HGPRT
5-磷酸核糖+ATP
救 合 成
腺嘌呤
次黄嘌呤
鸟嘌呤
XOR
降
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤 尿酸
中国痛风临床诊治指南解 读
提纲
背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 进一步需要探讨的问题
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背景
发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚
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痛风临床表现
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辅助检查
血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液－鉴别晶体、炎性 组织学检查－尿酸盐结晶 X线－骨质破坏
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辅助检查
血尿酸
• 119-416umol/L（女性368） • 急性发作时也可正常 • 降至正常可减少关节炎发作
肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石
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高尿酸血症的定义
高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可 沉积在组织中，造成痛风组织学改变。
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流行病学
亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高 尿酸血症的患病率为男件25.8％，女性15.0％， 有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展 为痛风 （台湾1991～1992）
痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～ 1.33%（2004年南京）
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辅助检查 关节液检测
• 量－增多，外观－白色 • 细胞数－增多 • 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞
尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石， 患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
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痛风发作间歇期与痛风石
痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高， 无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸 浓度，可减少和预防急性痛风发作。
痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软 骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮， 也常见拇跖、指腕、膝肘等处。
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痛风急性发作诱因
饮酒
出血
高嘌呤饮食
源自文库
急性痛（感染）
创伤
药物
手术（术后3～5天） 放疗
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痛风性关节炎受累关节
跖趾关节 足背 踝 足跟
膝 腕 指 肘
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痛风性关节炎临床特点
• 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 • 第一跖趾关节多见， • 数日可自行缓解 • 反复发作，间期正常
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痛风性关节炎临床特点
反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形
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痛风性肾病
痛风性肾病：
慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿， 逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质 血症发展为尿毒症。
急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增 高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少 尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。
慢性痛风石病变期
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痛风性关节炎
（Gouty arthritis)
• 痛风最常见的、最初的临床表现 • 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软 组织
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痛风性关节炎发病机制
尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎 性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏 死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨 溶解和软组织损伤→急性发作。
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痛风的定义
持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和 状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、 关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组 织损伤，出现临床症状和体征
痛风的属性
代谢性疾病
Metabolic disease
风湿性疾病
Rheumatic disease
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其他特点
非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显 增高老年女性甚至出现多关节炎。
高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出 现痛风石，20年后出现痛风石的比例为 55%。
骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位 出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示 对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关 注短期内出现痛风关节炎的风险。
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高尿酸血症≠痛风
◆ 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风
◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高
◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风
◆ 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病
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痛风病程分期
◆
无症状高尿酸血症期
急性发作期
间歇发作期
晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies
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痛风的发病机制
嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多
尿酸排泄减少
高尿酸血症
尿酸盐晶体沉积
痛风
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痛风－异质性的（heterogenous)疾病
高尿酸血症
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
XOR 黄嘌呤氧化还原酶中国痛风临床A诊P治R指T南腺解读嘌呤磷酸核糖转移酶
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血尿酸水平升高的原因
排出减少
合成增加
混合
成年人的 高尿酸血症
排出减少占90％
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无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 ◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 ◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关