血友病治疗及抑制物处理优秀课件

很难使凝血因子＞25%
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血友病治疗 ——按需治疗
出血程度
极重度（颅内出血）及大手术
重度
（威胁生命出血：包括消化道、腹腔、咽喉、 髂腰肌等）
中度 （关节、非危险部位肌肉等出血）
轻度 （皮下、非危险部位软组织等出血）
欲达因子水平 （%）
60～80
40～50
30～40
20～30
疗程 （天）
10～14
7～10
血友病治疗 ——FVIII抑制物诊断处理
1
临床表现 突发出血加重、 频率增加，或 对以往替代治 疗无效
2
实验室检查
检 测 FVIII/FIX 抑制物，并排除 狼疮抗凝物及抗 心磷脂抗体存在
3
低滴度抑制物： <5BU/ml； 高滴度抑制物： ≥5BU/ml
血友病治疗 ——FVIII抑制物诊断处理
急性出血
FVIII因 子抑制物
• 在一定输注次数范围内，抑制物的发生率常 随着输注次数的增加而增加，但超过一定次 数抑制物反而减少
• 重型血友病A患者在经过100次的输注后多数 患者FVIII抑制物可以消失
• 初次使用FVIII治疗的年龄越小越易产生
• 1个月患儿接受替代治疗后期抑制物发生率 41%，而18个月患儿只有18%
中
关节
出
度
血、
轻
度 创20U/kg，q12h，连用2日后可
伤）
隔日应用，直至止血
30U/kg，直至止血
轻度
10~15U/kg，q12h 15~30U/kg，qd，共1~3次
血友病治疗 ——辅助治疗
急性出血
休息
避免受伤的肢 体活动
冰敷
压迫
湿毛巾包冰块 或冰袋敷5分钟， 停20分钟，可 反复，减少疼 痛与出血
同种免疫抗体
(allo- antibodies): 血 友 病 (HA) 患 者 输 注 FVIII 制 品 后 产 生 的 抗 FVIII 抗 体
自身免疫抗体(Autoantibodies ，获得性 FVIII抑制物) ： 非血友病患者产生 的抗FVIII抗体
血友病治疗 ——FVIII抑制物诊断处理
通常检测不到残余 FVIII活性
血友病治疗 ——FVIII抑制物诊断处理
• rFⅧ发生抑制物的危险高于血浆源性FⅧ 的
假说？
• 单用血浆源性FVIII：约有80%的抑制物是 高 反 应 型 ， 且 不 易 消 失 ； 单 用 rFVIII ： <50%抑制物是高反应型，其中1/3是一过性 的，可在短时间内消失
5～7
3～4
血友病治疗 ——按需治疗
出血程度
因子VIII
因子IX
重度
首日50U/kg，q12h
首日80U/kg
（威胁生命出血、颅内出 维持因子活性>50%,5~7日 维持因子活性>40%,5~7日 血、严重创伤及大手术等）必要时维持活性>30% ,5~7日 必要时维持活性>30% ,5~7日
（明
显
免疫抑制剂 对获得性血友病疗 效肯定 药物： 泼尼松、环磷酰胺、 Rituximab、环胞霉 素、硫唑嘌呤
儿童血友病诊治面临的三大问题
❖ 出血没有得到良好控制，导致 关节形态和功能异常（关节残 疾）
❖ FVIII治疗导致抗体产生和后续 FVIII治疗无效
弹性绷带或弹力 袜包扎关节或压 迫肌肉
抬高
出血部位抬高 至心脏高度以 上，减少出血 部位压力，减 少出血
血友病治疗 ——辅助治疗
血友病治疗 ——辅助治疗
血友病治疗 ——辅助治疗
血友病治疗 ——FVIII抑制物诊断及处理
FVIII 抑 制 物 ： 是 体 内 产 生 的 具 有 灭 活 凝 血 因 子 VIII 促 凝 活 性 的 抗 体 （ 即 中 和 抗 体），可引起FVIII水平降低
烫烙法
血友病治疗 ——中国血友病专家共识
血友病治疗 ——按需治疗
治疗原则
早期 足量 足疗程
治疗剂量
制剂选择
血友病A：
1U/kg可使血浆FⅧ水平提高
FⅧ浓缩制剂（血浆或重组） 2%，体内半衰期为8-12小时
冷沉淀： FVIII 60~100U/ U 冷沉淀 仅用于无浓缩物，轻、中型
FⅧ首次需要量= （ 需 要 达 到的浓度-基础浓度）× 体重
FⅨ浓缩制剂（血浆或重组）
小时输注一次，严重出血 或手术则仍需12小时一次
凝血酶原复合物
FⅨ首剂需要量= （ 需 要 达
新鲜冰冻血浆： 1U FIX/ml FFP 10~30ml/kg，q12h
到的浓度-基础浓度）× 体 重 （ kg ） ； 每 12 ～ 24 小 时 输注首剂一半，直到出血 停止或伤口结痂
血友病治疗及抑制 物处理
血友病特点与危害性 ——终生替代治疗
致残性
遗传性
终身性
血友病治疗发展历程
1100年
1934年
1936年
1937年
1955年
1964年
1998年 1992年
基因疗法开始临床试验 首支重组Ⅷ因子问世
冷沉淀物用于治疗血友病 发明Ⅷ因子静脉注射法
静脉注射血浆蛋白 血浆首次用于治疗血友病 斯泰芬
自发缓解
相对少见 30%
血友病治疗 ——FVIII抑制物诊断处理
临床特征
自身抗体
同种抗体
临床表现 出血特征 出血部位 残余FVIII 活性
软组织血肿、淤斑、 肌 肉 出 血 、 消 化 道 或 关节积血或肌肉出血 泌尿生殖系统出血
通常多个部位
反复一个部位—靶关 节
多数残余 FVIII活性 3% ~15%
类型
发病率
危险因素
诊断年龄
遗传性血友病 获得性血友病
重度 10% ~50%
轻或中度 3%~13%
1/106/年
患者因素：
严重程度
种族
基因型
50% < 9岁
免疫反应
出现高峰: <50
治疗相关因素：
替代治疗的起止 输注日
时间、种类、剂
量及方式
特发性: 50% 自身免疫病 妊娠 肿瘤
平均: 65岁 范围: 2-90岁
抑制物消除
抑制物消除
HA： 低滴度者:加大剂量， 高 滴 度 者:猪 FVIII、 rhFVIIa或PCC HB： 低滴度者:加大剂量， 高滴度者:rhFVIIa
免疫耐受诱导 Immune tolerance induction, ITI: 规律性使用相同凝血
因子25~200u/kg qd
~qod，数月至数年
血友病A
（kg）× 0.5；每8～12小时输
新鲜冰冻血浆：
注首剂一半，直到出血停止或
1U FVIII/ml FFP 10~30ml/kg，q12h
伤口结痂
很难使凝血因子＞25%
血友病治疗 ——按需治疗
治疗原则
早期 足量 足疗程
治疗剂量
制剂选择
1U/kg可提高 FIX% 1%，
血友病B：
半衰期18-24小时，每12-24