胸腹部体格检查

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㈠腹部外形 正常:平坦对称 平坦—前腹面大致处于肋缘至 耻骨联合平面或略低凹 饱满—腹外形较圆，高于肋缘 及耻骨平面（肥胖及小儿） 宽扁—腹形略大或向两侧塌扁（老年 人） 低平—腹部下凹（消瘦者）
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异常 ⒈腹部膨隆（abdominal bulge） 平卧时前腹面 明显高于上述水平 临床意义→肥胖、妊娠、病理状况 ⑴ 全腹膨隆→腹腔积液（蛙腹、尖腹） 腹内积气 胃肠道内大量积气（肠梗阻 肠麻痹） 腹腔内积气（胃肠穿孔、人 工气腹） 腹内巨大包块 （妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤）
(3)视诊呼吸运动（呼吸频率、呼吸节律）
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胸（肺）部触诊 胸部（廓）扩张度双手触诊方法
前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前 侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧 对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁 （或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部， 约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。） 嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。
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心脏触诊
(1)触诊手法正确； 检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。 然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢， 以其指腹进行触诊。 触诊时手掌按压力度适当。 (2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖 搏动； (3)触诊震颤、心包摩擦感； 震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知
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胸（肺）部叩诊 (1)间接叩诊：
以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部 位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中 指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。 顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋 间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱 被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。 最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘， 自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音 的变化。
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②质地 ： 三个等级 柔软—如触及口唇感 ，为正常肝脏 。 质中—如触及鼻尖感，见于各类肝炎、 (韧) 脂肪肝、淤血肝 、 肝脓肿等。 质硬—如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。 ③表面状态和边缘： 注意肝脏表面是否光滑，有无结节感或凹 凸不平，边缘锐利还是圆钝，是否规则整 齐。 如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑， 边缘整齐；肝癌表面有高低不平，呈结节 感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶 状似香蕉者，见于肝梅毒。
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(2)语音震颤触诊 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁 的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi” 长音 自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语 音震颤的异同、增强或减弱。 (3) 胸膜摩擦感操作方法 操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被 检查者吸气和呼气时均可触及。
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五种手法 ①浅部触诊法（light palpation） ②深部触诊法（deep palpation） ⅰ深部滑行触诊法（deep slipping palpation） ⅱ双手触诊法（bimanual palpation） ⅲ深压触诊法（deep press palpation） ⅳ冲击触诊法(浮沉触诊法)（ballottement）
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㈢腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不到，少数可见 但不迂曲不扩张。 正常——脐以上向↑ 脐以下向↓ 门静脉高压时——脐以上向↑ 脐以下向↓ 以脐为中心向四周伸展。 下腔静脉阻塞时—均向↑ 曲张的静脉分布于腹壁两侧。 上腔静脉阻塞时—均向↓。
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附： 静脉血流方向鉴别
将食指和中指并拢 压在静脉上，然后 一手指紧压并向外 滑动，挤出该段静 脉内血液至一定距 离放松该手指，另 一手指不动，观察 静脉是否迅速充盈； 再用同法放松另一 手指，即可看出血 流方向。
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反跳痛(rebound tenderness) 用手触诊腹部出现压痛后，手指于 原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后 迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤 然加重并常伴痛苦表情或呻吟即为反跳 痛。 系因腹膜壁层受炎症累及的征象， 当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。 ↓
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㈢脏器触诊 ⒈肝脏触诊： 用于了解肝下缘的位置和肝的 大小、 质地形态、有无 压痛 及搏动等。 ⑴方法—— 体位--病人仰卧，双腿曲膝，腹壁放松。 手法--单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者) 冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)
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⒉腹部凹陷（abdominal retraction） 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。 ⑴ 全腹凹陷 全腹凹陷呈舟状腹（scaphoid abdomen）。 见于极度消瘦、恶病质、严重脱水以及膈麻痹、 膈疝、上呼吸道梗阻、急性弥漫性腹膜炎等。 ⑵ 局部 凹陷 见于腹壁瘢痕收缩。
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㈡呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。 腹式呼吸—正常成人男性及儿童 胸式呼吸—成年女性 腹式呼吸减弱→见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、 急腹痛等。 腹式呼吸消失→见于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增强→癔病性呼吸、胸腔积液等。
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㈣ 胃肠型和蠕动波 （gastralintestinalpatternandperistalsis） 正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松 弛的老年人、经产妇、极度消瘦者）
胃潴留——见上腹部从左到右的蠕动波 小肠梗阻—蠕动波出现在脐周呈多层梯形排列 结肠梗阻—蠕动波多见于腹部周边
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㈤腹壁其他情况 ⒈皮疹：充血疹或出血性疹 ⒉色素： Grey-Turner Sign—左侧腹壁呈蓝色
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示意图
体 表 标 志
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示意图
九 区 法
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示意图 四 区 法
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视
诊
一、方法 病人仰卧，充分暴露全腹，医生站在病 人右侧，利用自然光线，自上而下从各 个不同角度（切线方向）观察其腹部情 况，注意有无异常发现。 二、视诊内容 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠 型及蠕动波、皮疹、疝、腹纹等。
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④压痛 ：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症 时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血 (早期)；肝脓肿压痛最明显 。 ⑤搏动： 正常肝或炎症，肿瘤等引起的肝肿大无 搏动。 扩张性搏动—三尖瓣关闭不全时，右心室收缩搏 动通过右心房、下腔静脉而传导至 肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。 单向性搏动—如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动 (传导性) 只向一个方向传导。 而不向四周扩 散。
有无微细的震动感。
心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。
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心脏间接叩诊
(1)叩诊手法；
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取 坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
(2)心脏叩诊顺序；
先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向 上叩诊，直至第2肋间。
胸腹部体格检查
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一、胸部体格检查
二、腹部体格检查
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第一节 胸部视诊
（1）角：剑突腹上角、胸骨角、肩胛下角，第七颈椎脊突）、 线：锁骨中线、腋前线、肩胛线）主要垂直标志线 窝：锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）及主要自然陷窝 区：肩胛上区，下区，间区 (2)视诊胸廓形状（桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、 脊柱形态）
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⑵局部隆起 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、 胃肠曲胀气及腹壁上的肿物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形、随呼吸移位或随体 位改变、有无搏动等。
腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿 物更加明显则在腹壁上，反之不明显或消失， 则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。
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肝脏触诊示意图
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⑵检查内容： ①大小： 正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人被 触及，在肋下1cm 内、剑下3～5cm 内，质地柔 软，表面光滑，无压痛。超过上述标准，应叩肝 上界，排除右侧胸腔积液、积气，排除膈肌下降 致肝下移后即判为肝脏肿大。
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临床意义： 弥漫性肝肿大—见于各类肝炎、肝淤血、脂肪 肝、早期肝硬化、budd-chiari 综合征、白血病、血吸虫病、 华支睾吸虫病等。 局限性肝肿大—肝脓肿 、肝囊肿和肝肿瘤等所 致肝肿大是局限性的，且常可 见到并触到局部隆起 。 肝脏缩小———见于急性或亚急性重症肝炎、 肝硬化晚期。
Cullen Sign —脐周或下腹发蓝(腹腔内大出血)
妊娠时—脐、耻之间中线上褐色素沉着 多发性神经纤维瘤—腰腹部不规则斑片状色 素沉着
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触诊
触诊是腹部检查最主要的方法，腹 部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎 等通过腹部触诊就可以明确诊断。
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触诊方法： ⒈ 病人体位 —仰面平卧，头垫低枕，两手自然 放于躯干两侧，两腿屈起并稍分 开，以使腹肌松弛，平静腹式呼 吸。必要时左、右侧位、坐位、 立位、肘膝位。 ⒉ 医生手法 —立于右侧，前臂与腹表面在同一 水平；从左下开始，逆时针向检 查；注意患者反应与表情。
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⒉腹壁紧张度减低或消失： 全腹紧张度减低： 表现为腹壁松软无力失去弹性 。见于 慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦 弱的老龄人和经产妇。 全腹紧张度消失： 脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。 局部腹肌张力减低或消失： 局部腹肌缺陷— 疝、 局部腹肌瘫痪。
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㈡压痛、反跳痛、压痛点:用深压触诊 正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛, 如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛。 压痛最明显部位常为病变部位所在。 注意鉴别： ⒈压痛系起源于腹腔内或腹壁上。 ⒉胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗 塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。 ⒊盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在 下腹部出现压痛。
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胸部（肺）听诊
听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸 部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
能表述肺部听诊四种主要音的名称
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音
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心脏视诊
心脏视诊方法正确
被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。 开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区 有无隆起及异常搏动。 然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。
(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及 由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩 诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记 点画成连线。
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正常人心相对浊音界：
右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 （左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
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心脏听诊
从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊 区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、
心包摩擦音等。
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第二节 腹部的体表标志及分区
体表标志 ⒈肋弓下缘
⒉腹上角 ⒊脐 ⒋髂前上棘 8 ～ 10肋软骨构成体表腹部 上界→分区及肝脾测量 两肋弓交角→判断体型、肝测量 腹中心 3～4腰椎之间 →腰椎穿刺标志 常用骨髓穿刺点
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触诊内容: 腹壁紧张度、压痛和反跳痛、 脏器触诊、腹部包块、液波震颤等
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㈠腹壁紧张度：用浅触诊 正常→腹壁柔软,个别人不习惯→肌卫增强, 多次妊娠妇女和大 量放腹水后的病人腹壁松弛 ⒈ 腹壁紧张度增加 腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增加。腹腔 化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛 收缩使腹壁紧张。 分为弥漫性和局限性。 腹部饱满 板状腹(board-like rigidity)、 揉面感(dough kneading sensation)。
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(2)直接叩诊
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者 胸壁进行叩击。
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(3)叩肺下界移动度
患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺 下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时， 沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上 肺下界的最低点。 当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然 后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界 的最高点。 能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度。