糖尿病病人个案调查表
糖尿病病人个案调查表
标码□□□□□□病例编码□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别（1）男（2）女□
1.3出生日期：年月日
1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）□
1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）
居委会（自然村）
1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族
（8）维吾尔族（9）其他□
1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶
□
1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲□
2.身高： cm
3.体重： kg
4.血压： mmHg
5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型□
6.首次确诊时间：年月日
7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是□
7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上□
7.2吸烟年限：年
7.3是否戒烟（1）否（2）是□
7.4戒烟年限：年
8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是□
8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年
8.2是否戒酒（1）否（2）是□
8.3戒酒年限：年
9.请回忆过去5-10年的饮食情况
9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味□
9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有
□
9.3是否经常吃下列食物（可多选）
□□□□□□
（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他
10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病□
10.1高血压，患病年，服用药物
10.2高脂血症，患病年，服用药物
10.3冠心病，患病年，服用药物
10.4脑梗死，患病年，服用药物
10.5其他疾病，患病年，服用药物
11.是否有下列症状（可多选）
□□□□□□
（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛
（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻
12.是否患糖尿病并发症（可多选）
□□□□□□
（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍
13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有□
若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁
14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有
□
15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是□
16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是□
17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是□
18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）
□
19.是否用过下列化学药物（可多选）
□□□□□
（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药
（6）链霉素（7）烟酸药
20.是否服降糖药（1）否（2）是□
21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便
（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他□□
22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查□
23. 对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有□
24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有□
25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是
□
26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规
律体育运动
（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟
（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他
□□□□□□□
27.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。
手足口病个案调查表(普通)
附件1 手足口病个案调查表 编号：调查单位：__________________________ 一、一般情况 姓名性别出生日期年月日（阴/阳历） 职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期年月日 2．初诊日期年月日； 初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期年月日，入院诊断。 出院日期年月日，出院诊断。 病程天。 4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无） 5．病例分类①重症②普通 三、临床情况 （一）临床症状如有请打“√” 1．发热（有，℃/ 无）； 2．皮疹（有，主要部位： / 无） 3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□ 4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________ 消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________ 神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□ 心血管系统：心律失常：有□无□ （二）体征 1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□； 克氏症：有□无□；布氏症：有□无□ 2．腱反射：正常□亢进□减弱□； 肌张力：正常□亢进□减弱□ （三）辅助检查 1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个）， 1
肿瘤病人个案调查表
肿瘤病人个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□ 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女□ 1.3 出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）□ 1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）白族（10）其他 □□ 1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶 □ 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲□ 2.诊断情况 2.1诊断（部位）： 2.2首次出现症状日期□□□□□□□□ 2.3首次就诊日期□□□□□□□□ 2.4首次确诊日期□□□□□□□□ 2.5确诊医院： □□□□□□ 2.6门诊号： □□□□□□ 2.7住院号： □□□□□□ 2.8确诊依据（1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜 （5）X线（包括造影）（6）cr （7）核磁共振（8）超声波（9）放射性核素扫描 （10）免疫（11）生化（12）临床 □□ 2.9病理学类型： □□ 2.10确诊时的期别（1）有（2）无□ T- N- M （1）0-I期（2）Ⅱ期（3）Ⅲ期（4）Ⅳ期（5）无法判定□
3.治疗情况（1）已治（2）末治□ 3.1经治医院 3.1.1手术医院：、、 3.1.2化疗医院：、、 3.1.3放疗医院：、、 3.2曾经治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入 （7）其他（详细说明）： □ 3.3 目前治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入 （7）其他（详细说明）： □ 3.4实施手术日期□□□□□□□□ 3.5首次手术医院 □□□□□□ 首次手术医院住院号 □□□□□□ 首次手术性质（1）根治（2）姑息（3）残留（4）探查 □ 3.6转移（1）有（2）无□ 转移部位：、、 3.7复发（1）有（2）无□ 日期第1次（年、月、日）□□□□□□□□ 第2次（年、月、日）□□□□□□□□ 第3次（年、月、日）□□□□□□□□ 4. 小结： 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日
不明原因疾病个案调查表
编号： 不明原因疾病个案调查表 1、一般情况： 1.1姓名：年龄：性别：职业： 1.2家庭住址及电话： （儿童应询问父母姓名及单位） 单位住址及电话： 2、临床症状 2.1神志清楚：（1）是（2）否 2.2发热：（1）有（2）无 2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂 （4）出血（5）完好 2.4淋巴结： 2.5呼吸系统症状： 2.5.1咳嗽：（1）有（2）无 2.5.2咳痰：（1）有（2）无 2.5.3咯血：（1）有（2）无 2.5.4流涕：（1）有（2）无 2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6消化系统症状： 2.6.1腹痛：（1）有（2）无 2.6.1.1腹痛部位： 2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否 2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便 2.6.2.2一天大便次数： 2.6.3呕吐：（1）有（2）无 2.6. 3.1呕吐内容物： 2.6. 3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他
2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： 2.7泌尿系统症状： 2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无 2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无 2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无 2.8神经系统症状和体征： 2.8.1头痛：（1）有（2）无 2.8.2体征： 2.9临床医生诊断： 3、实验室检测： 3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴； 血小板 3.2尿常规： 3.3血生化：肝功；肾功 3.4 X线检查： 3.5血清学检测： 4、流行病学调查： 4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）： 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ （1）有（2）无 4.5计划免疫史：（1）有（2）无 4.5.1今年接种过何种疫苗： 4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无 5、小结： 5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否 5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间： 调查单位调查者调查日期
发热病例个案调查表
发热病例个案调查表 1、编号 a.病例编号 b.调查日期 c.调查单位 d.调查者 e.情况提供者 f.可靠性 2、基本情况 a.病人姓名 b.性别 c.出生日期 d.文化程度 e.职业 f.住址 g.工作单位 h.工种 i.联系电话 j.家庭共有人 k.发病人 l.本例属第例发病 3、现病史 a.发病时间 b.曾就诊过的医院 住院治疗单位 入院时间 出院时间 治愈时间 c.发热 d.腹泻 e.食欲不振 f. 呕吐 g.恶心 h.乏力 i.皮疹 皮疹描述（颜色、部位、 出疹退疹的时间） j.头痛 k.关节酸痛 l.有无浅表淋巴结肿大 4、实验室资料 a.血培养病原体 b.大便培养病原体 c.血清肥达氏反应记录 d.血常规检查 白细胞及比例 嗜酸性粒细胞绝对计数 血小板数 年月日 1、男 2、女 年月日 1、文盲 2、小学 3、初中 4、高中 5、大专以上 1、工人 2、农民 3、干部 4、学生 5、饮服行业 6、其它 年月日 年月日 年月日 年月日 1、有 2、无 发热持续天 最高体温℃ 有无双峰热: 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、有 2、无 1、阳性 2、阴性 3、未做 1、阳性 2、阴性 3、未做 T 1A□□□□□□□□□□□ T1B □□/□□/□□ T2B □ T2C □□/□□/□□ T2D □ T2E □ T3A □□/□□/□□ T3B1 □ T3B2 □ T3B3 □ T3C □ T3D □ T3E □ T3F □ T3g □ T3h □ T3i □ T3j □ T3k □ T4A □ T4B □ T4C □ T4D1 □ T4D2 □ T4D3 □
慢性病个案调查表
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.患病情况 2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）: 2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便 （5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况 2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建 （4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口 2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口 3.小结： 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.身高： cm 3.体重： kg 4.血压： mmHg 5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口 6.首次确诊时间：年月日 7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年 7.3是否戒烟（1）否（2）是口 7.4戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2是否戒酒（1）否（2）是口 8.3戒酒年限：年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口 （1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物 10.2高脂血症，患病年，服用药物 10.3冠心病，患病年，服用药物 10.4脑梗死，患病年，服用药物 10.5其他疾病，患病年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口 （1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口
狂犬病病例个案调查表
狂犬病病例个案调查表 县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□ 1、一般情况 1.1姓名： 1.2性别：□1男□2女 1.3年龄：岁 1.4职业：□1农民□2工人□3学生□4散童□5其它 1.5详细住址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号） 2、暴露（被伤）及伤口处理情况 2.1暴露（被伤）日期：年月日时 2.2暴露详细地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌号） 2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它 2.4暴露程度：□1 Ⅰ度□2 Ⅱ度□3 Ⅲ度 2.5暴露部位（可多选）：□1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下 2.6伤口处理：□1未处理（转至3）□2自行处理□3医疗机构处理 2.6.1处理时间：年月日时 2.6.2处理单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他 2.6.3处理方式（可多选）：□1挤压出血□2冲洗□3消毒□4伤口缝合□5其他 3、预防注射 3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无 3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3） 3.2.1种类：□1免疫球蛋白□2抗血清 3.2.2注射时间：年月日 3.2.3注射剂量： ml 3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：）□2无 3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4） 3.3.1注射单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他 3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾 3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂 3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他 3.3.5疫苗注射针次，如未全程，原因： 3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次：针），□2否 3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月日 4、临床资料 4.1发病时间：年月日 4.2 死亡时间：年月日 4.3诊断单位：□1村卫生室□2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他 4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁□2恐水□3怕风□4畏光□5抽搐□6精神失常 5、实验室检测 5.1采样时间：年月日 5.2标本种类：□1唾液□2脑脊液□3尿液□4鼻咽洗液
布病病例个案调查表-----新
附件1 布病病例个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□□□ 第一部分患者基本信息（1-9项可从大疫情个案报告卡获取） 1．患者姓名：（患儿家长姓名：） 2．性别：⑴男⑵女 3．出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：□岁□月□天）4．职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹饮食从业人员⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他，请注明：⒅不详 5. 从事感染布病的高风险职业：⑴饲养⑵放牧⑶屠宰工⑷皮毛加工工人⑸乳肉加工销售人员⑹畜产品收购、贩运人员⑺兽医⑻实验室人员⑼其他，请注明：（10）不从事6．现地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（市、区）镇（乡）村（街道）（门牌号） 7．发病日期：年月日 8．诊断日期：年月日 9. 报告日期：年月日 10. 病程分期：（1）急性期（2）亚急性期（3）慢性期 11. 本次患布病是否住院治疗：⑴是，住院时间为天；⑵否 第二部分暴露史调查 1.你是否有牲畜及其制品接触史：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目2）（1）接触牲畜种类（可多选）：□牛□羊□猪□狗□鹿□其他，请注明：主要接触方式（2）有（可多选）：□饲养□放牧□屠宰□产品（肉、奶、皮毛等）加工□贩运□交易□兽医□实验室□接种疫苗，型号为： □其他，请概要描述： （3）可能感染地点： □在家里□工作场所（如屠宰厂、养殖厂、皮毛加工厂等），请注明工作场所具体名称和地址： □其他，请注明： （4）可能传染源去向： （5）是否有共同接触人员：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目2）
包虫病个案调查表
附表2：包虫病病人个案调查表 一、一般情况 1、姓名 2、性别①男②女 3、出生年月 4、地址县乡村 5、电话 6、民族①汉②回③满④蒙⑤其他 7、职业①农(牧)民②学龄前儿童③屠宰及从事皮毛加工贩运人员④医生⑤ 学生⑥教师⑦商人⑧其他 8、文化程度①文盲②学龄前③小学④初中⑤高中（中专）⑥大学及以上 二、生产生活方式 9、饮用水源： ①自来水②深井、机井水③江水、河水、湖水④窖水⑤泉水⑥沟水、渠水⑦水库水⑧坝水⑨其他 10 、生产用牲畜粪的方式： ①用无害化处理后用②未经处理使用③不用 11、生产活动类型： ①务农兼养畜②务农③畜牧业④毛皮商贩⑤其他 三、行为 12 、养犬及与犬接触情况： 12.1 养犬情况①自家现养②邻居家养③以前养过④从未养过（如 果选4，转到第13题） 12.2 养犬的数量①一个②两个及以上 12.3 养犬的连续性①间断的②未间断 12.4 犬的饲养方式①一直栓养②有时栓养③放养 12.5 犬是否进屋①经常②偶尔③从不 12.6 是否和犬戏耍(如：抚摸等) ①经常②偶尔③从不 13 、其他相关行为： 13.1用屠宰家畜或野生小动物的脏器喂狗：①经常②偶尔③从不 13.2 自家没有进行任何隔离措施的屠宰家畜：①经常②偶尔③从不 13.3 你接触过狐皮、狗皮吗？（剥过、买过、卖过、猎国）： ①经常②偶尔③从不 13.3 你家烧炕用牛羊粪吗？①是②否 13.4 烧完炕后洗手吗？①经常②偶尔③从不
13.5 放牧时有犬跟着：①经常②偶尔③从不 四、个人卫生及饮食习惯： 14 、饭前便后洗手：①经常②偶尔③从不 15 、喝生水：①经常②偶尔③从不 16、生吃蔬菜：①经常②偶尔③从不 18 、生吃或吃未完全煮熟的牛羊狗等动物肉：①经常②偶尔③从不 19 、用切过生肉的没洗的刀或案板切熟食物：①经常②偶尔③从不 五、体征及症状 20、主要症状及体征 ①上腹部疼痛年②肝区疼痛年③剑突下疼痛年 ④腹部包块年⑤腹胀年⑥无症状⑦其他 21、重要既往史：①严重肝病②严重肾病③结核病④其他 六、B超检查 22﹑病灶部位①左肝②右肝③跨越左右肝④左肝和右肝⑤腹腔⑥盆腔 23、病灶性质①囊性无回声区，囊壁欠清②囊性无回声区，囊壁清晰可见③蜂窝状囊性无回声区④车轮状囊性无回声区⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离⑥囊内容物出现退变，呈“脑回”征⑦囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影⑧增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清⑨增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清 24、病灶数量①1个②2个③3 ④3个以上 25、最大病灶大小 cm 26、处方①ABZ片剂 400mg Bid×3月②ABZ乳剂 25ml Bid×3月③建 议手术④观察 七、血清学结果 27﹑ ELISA ①阳性（滴度：）②阴性 28﹑ rEm18-ELISA ①阳性（滴度：）②阴性
诺如病毒个案调查表
诺如病毒个案调查表 Prepared on 22 November 2020
附表 1 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表 编号□□□□ 一、基本情况： 1、单位名称： 2、单位电话： 3、单位地址： 4、患者姓名：被访家长/家属姓名 5、性别： a.男 b.女 □ 6、年龄（岁）： □□ 7、部门/班级/班组： 8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 □ 9、现住址： 10、联系电话： 二、发病及就诊情况： 1、首发症状： 发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 3、就诊医院： 4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）： c.未治疗
四、临床及实验室检验结果： 五、流行病学： 1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无 □ 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 □ 最后接触时间：：月日时 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 □ 有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 □ 最后接触时间：月日时 有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有 b无□有无共用厕所：a有b无 □ 最后接触时间：月日时 2、同住人，发病人（不含患者本人）
注：性别：a.男b.女； 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；□ 是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□ 4、72小时前饮水史： 饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它□ 6 7、生活习惯 、饭前便后洗手： 1.是 2.否□
淋病患者个案调查表样表
淋病患者个案调查表样表 国标码口口口口口口 病例编码口口口 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4民族： 1.5职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务 （6）无业（7）干部（8）其他（请注明）（9）不详 口 1.6文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中、中专（5）大学或以上口 1.7婚姻状况（1）已婚（2）末婚（3）丧偶（4）未婚同居 口 1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学 2.1外出史（1）有（2）无（跳至2. 3） 口 2.2外出地点（1）国外（2）省外（3）市外（4）县外口 2.3既往性病史（1）有（2）无（跳至2.6）口 2.4病名： 2.5患病时间：年月 2.6配偶性病史（1）有（2）无（跳至2. 9）口 2.7病名： 2.8患病时间：年月 2.9最近一次与配偶性接触时间：天 2.10婚外性接触史（1）有（2）无（跳至2.13） 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用（2）偶尔用（3）每次用口 2.12最近一次婚外性接触时间：天 2.13父母性病史（女性儿童）（1）有（2）无口 3.主要临床表现 3.1出现症状时间：年月日 3.2尿道口或宫颈是否有红肿（1）是（2）否口 3.3是否有尿痛（1）有（2）无口 3.4是否有尿频（1）有（2）无口
3.5是否有尿急（1）有（2）无口 3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物（1）是（2）否口 3.7其他： 4.实验室检查 4.1淋球菌涂片检查（1）阳性（2）阴性口 4.2淋球菌培养（1）阳性（2）阴性 口 5.小结： 调查者：调查者单位： 调查日期：审查者：
恙虫病个案调查表
恙虫病流行病学调查表 编号 填表说明：填空或在相应位置画“ ”。 一．一般情况 1．姓名：（若为14岁以下儿童，家长姓名：） 2．性别：①男②女3．年龄：（岁、月）4．民族： 5．职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④教师⑤农民⑥工人⑦保育员、家政⑧服务人员⑨公务人员、职员○10商务人员○11医务人员○12民工○13牧民○14渔(船)民○15长途驾驶员○16离退人员○17家务○18待业○19其他 6．文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大学及以上 7．家庭总收入元/年；家庭人口数： 8．现住址：市县（区）乡（街）村（号） 9．工作/学习单位：10．联系电话： 二．患病过程 1．发病日期：年月日2．发病地点： 3．首诊时间：年月日4．首诊单位： 5．就诊原因： 6．是否入院：①否②是（入院时间：年月日；出院时间：年月日）7．诊断： 8．确诊时间：年月日9．确诊单位： 10．确诊方式：（可多选）①临床诊断②实验室诊断 11．疾病转归：①好转②治愈③其他 12．本次诊疗花费：元 三.临床表现 1．发热：①有②无③不清楚 若有，(1)发热持续天，最高体温℃ (2)热型：①稽留热（持续数天发热≥39℃，24h波动范围不超过1℃） ②驰张热（体温39℃以上，24h内波动范围超过2℃，但仍在正常体温之上） ③不规则热（发热，体温变化无一定规律） 2．寒战：①有②无③不清楚3．头痛：①有②无③不清楚 4．头晕：①有②无③不清楚5．全身酸痛：①有②无③不清楚 6．疲乏：①有②无③不清楚7．食欲减退：①有②无③不清楚 8．颜面潮红：①有②无③不清楚9．结膜充血：①有②无③不清楚 10．皮疹：①有②无③不清楚 11．特异性焦痂或溃疡：①有②无③不清楚 若有，(1)外观：①圆形②椭圆形③不规则；(2)直径毫米；(3)数目个； (4)焦痂颜色：①黑色，周围有红晕②红色③其他 (5)部位（可多选）：①腹股沟②肛周③会阴④腘窝⑤腋窝⑥胸部（或乳沟） ⑦腰带部位⑧背部⑨其他 12．淋巴结肿大：①有②无③不清楚 若有，(1)部位（可多选）：①腹股沟②腋窝③腘窝④其他； (2)直径毫米；(3)压痛：①是②否③不清楚；(4)可移动：①是②否③不清楚； (5)化脓：①是②否③不清楚
诺如病毒个案调查表
诺如病毒个案调查表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
附表 1 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表 编号□□□□ 一、基本情况： 1、单位名称： 2、单位电话： 3、单位地址： 4、患者姓名：被访家长/家属姓名 5、性别： a.男 b.女 □ 6、年龄（岁）： □□ 7、部门/班级/班组： 8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 □ 9、现住址： 10、联系电话： 二、发病及就诊情况： 1、首发症状： 发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时 （Am/Pm） 3、就诊医院： 4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）： c.未治疗
四、临床及实验室检验结果： 五、流行病学： 1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无 □ 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 □ 最后接触时间：：月日时 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 □ 有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 □ 最后接触时间：月日时 有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有 b无□有无共用厕所：a有b无 □ 最后接触时间：月日时 2、同住人，发病人（不含患者本人）
注：性别：a.男b.女； 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；□ 是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□ 4、72小时前饮水史： 饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它□ 6 7、生活习惯 、饭前便后洗手： 1.是 2.否□
诺如病毒个案调查表
附表1 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表 编号□□□□ 一、基本情况： 1、单位名称： 2、单位电话： 3、单位地址： 4、患者姓名：被访家长/家属姓名 5、性别： a.男 b.女□ 6、年龄（岁）：□□ 7、部门/班级/班组： 8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托□ 9、现住址： 10、联系电话： 二、发病及就诊情况： 1、首发症状： 发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm） 2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm） 3、就诊医院： 4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）： c.未治疗 三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）
四、临床及实验室检验结果： 五、流行病学： 1、发病前3天有无接触同类病人：a 有 b.无 □ 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 □ 最后接触时间：： 月 日 时 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 □ 有无接触过患者呕吐物或粪便：a 有 b.无 □ 最后接触时间： 月 日 时 有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a 有 b 无 □ 有无共用厕所：a 有 b 无 □ 最后接触时间： 月 日 时 2、同住 人，发病 人（不含患者本人） 若有，家庭发病情况为：
注：性别：a.男b.女； 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；□ 是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□ 4、72小时前饮水史： 饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水g.瓶装水h.其它□ 7、生活习惯 7.1、饭前便后洗手： 1.是 2.否□7.2、喜吃生冷食： 1.是 2.否□
院感现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表 医院编号医院名称 一、患者一般情况 科室患者编号住院号 姓名性别男女年龄岁月天 临床诊断 1. 2. 二、医院感染情况 医院感染存在不存在 感染部位呼吸道（上、下）消化道泌尿道手术切口皮肤和软组织血液其他 医院感染诊断病原体是否多重耐药 1. 1. 是否未知 2. 2. 是否未知 三、医院感染危险因素（选择项） 泌尿道插管是否插管日期在泌尿道感染日期之前是否 动静脉插管是否插管日期在血液感染日期之前是否 使用呼吸机是否使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是否 气管切开是否气管切开日期在肺部感染日期之前是 否 血液透析是否 肾上腺糖皮质激素是否放射治疗是否 化疗和免疫抑制剂是否手术切口ⅠⅡⅢ未手术 新生儿是否胎龄＜37周≥37周出生体重＜2500g ≥2500g 四、抗菌药物使用情况 抗菌药物使用是否 目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）联用一联二联三联及以上治疗药物已送细菌培养是否 围术期使用抗菌药物是否 调查人调查日期
现患率个案调查表填表说明 1. 医院编号、医院名称：参与本次四川省医院感染现患率调查的医院有一对应的编号，在“四川省医院感染现患率调查平台”中录入其一，便可自动对应出现。全省参加该调查医院编号和名称列表见附录一。各医院用各自编号登陆“四川省医院感染现患率调查平台”，初始密码为各自编号。 2. 科室：科室名称在“四川省医院感染现患率调查平台”中已制成下拉菜单，详见附录二。 3. 患者编号：由调查人员决定，可按流水号或病室和床号组成。 4. 临床诊断：病人的当前诊断。 5. 医院感染：“存在”包括：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，调查日该感染仍未治愈的病人或部位。“不存在”包括：过去发生的医院感染，在调查日已治愈的病人或部位；没有医院感染的病人。 6. 医院感染诊断：根据医院感染诊断标准填写，汇总时归类为： （1）呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 （2）泌尿系统：泌尿道感染。 （3）消化系统和腹部：感染性腹泻，食管、胃、大小肠、直肠感染，抗生素相关性腹泻，病毒性肝炎，腹腔内组织（包括腹膜、腹腔）感染。 （4）手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染。 （5）中枢神经系统：细菌性脑膜炎。 （6）血液系统：血管相关性感染、菌血症（败血症）、输血相关感染。 （7）皮肤和软组织：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺感染、脐炎、新生儿脓包病、烧伤部位（烧伤）感染。 （8）其他：包括非手术后颅内脓肿，无脑膜炎的椎管内感染，心血管系统感染，骨、关节感染，生殖道感染，口腔感染以及以上未包括的感染。 7. 病原体：指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。 8. 医院感染危险因素：泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管切开。入院后有过上述操作即为“是”，否则为“否”。 若有感染，并在这些侵袭性操作在感染前2日内进行的操作，“xxxx操作在xxxx感染日期之前”即为“是”，则认为xxxx感染与xxxx插管有关。否则为“否”。 9. 血液透析、免疫抑制剂、肾上腺糖皮质激素、放射治疗、化学药物治疗病人入院后做过这 些治疗即为“是”。否则为“否”。 10. 手术：病人本次入院后进行的手术操作，切口分为三类：Ⅰ类为清洁切口，指未感染的切口，切口没有进入消化道、生殖道、泌尿道或消化道，清洁切口主要是闭合的；Ⅱ类切口为清洁污染可口，指虽通过呼吸道、生殖道、泌尿道或消化道，但在良好控制条件下没有发生特殊污染的手术切口；Ⅲ类为污染切口，指包括开放性，新鲜的意外事故伤口，也包括在手术过程中无菌技术遭到严重破坏的手术或陈旧性有坏死组织和存在临床感染的外伤伤口。 11. 新生儿：出生不满28天者称为新生儿。根据胎龄分类将新生儿分为早产儿（胎龄＜37周）和非早产儿（胎龄≥37周）；根据新生儿的出生体重将其分为低体重儿（出生体重＜2500g）和非低体重儿（出生体重≥2500g）。 12. 抗菌药物的使用情况：指调查日正在使用的抗菌药物情况，包括静脉注射、肌肉注射、口服，调查日之前的不计。 13. 目的：单纯用于治疗者为治疗用药，单纯用于预防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防+治疗。不能确定者，可询问病室主管医生。 14. 联用：调查日使用不同种类抗菌药物的数目。 15. 细菌培养：凡治疗用药者（包括预防+治疗用药者）均需注明是否送细菌培养。预防用药和未用抗菌药物者不必填写。
流行性感冒个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。 1.2性别（1）男（2）女口 l.3年龄（岁）： 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口 1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口 1.6现住址： 1.7户口地： 1.8工作（学习）单位： 1.9联系人：联系电话： 2.发病情况 2.1发病日期：年月日口口口口口口口口 2.2发病地点： 2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口 2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口 2.5诊断医院： 2.6住院时间：年月日口口口口口口口口 2.7出院时间：年月日口口口口口口口口 2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口 3.临床资料 3.1发热持续天口口 3.2最高体温℃口口.口 3.3有无如下症状 3.3.1发热（1）有（2）无口 3.3.2畏寒（1）有（2）无口 3.3.3乏力（1）有（2）无口 3.3.4咳嗽（1）有（2）无口 3.3.5头痛（1）有（2）无口 3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口 3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口 3.3.8咽痛（1）有（2）无口 3.3.9鼻塞（1）有（2）无口 3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口 3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口 3.3.12恶心（1）有（2）无口 3.3.13呕吐（1）有（2）无口 3.3.14腹泻（1）有（2）无口
血吸虫病个案调查表
急性血吸虫病个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： 1.2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 1.3性别（1）男（2）女口 1.4年龄（岁）： 1.5体重（kg）： 1.6职业（1）农民（2）渔民（3）船民（4）牧民（5）学龄前儿童（6）小学生 （7）中学生（8）工人（9）教师（10）干部（11）家庭主妇（12）其他口 1.7文化程度（1）文盲（2）学龄前（3）小学（4）初中（5）高中（6）不详口 1.8家庭住址： 2.临床症状、体征 2.1发热（1）＜39℃（2）＞39℃（3）无口 2.2皮疹（1）有（2）无口 2.3皮肤黄染（1）有（2）无口 2.4咳嗽（1）有（2）无口 2.5腹痛（1）有（2）无口 2.6腹泻（1）有（2）无口 2.7便秘（1）有（2）无口 2.8左上腹压痛（1）有（2）无口 3.流行病学调查 3.1家庭居住地是否为血吸虫病流行区（1）是（2）否口 3.2接触疫水倩况 3.2.1首次接触疫水时间： 3.2.2首次接触疫水方式（1）洗手、洗脚等（2）游泳（3）戏水（4）洗菜、淘米等 （5）捕鱼（6）收割庄稼（7）打草（8）其他（9）不详口 3.2.3接触疫水频度（1）偶尔（2）经常口 3.2.4接触疫水前是否采取防护措施（1）采取（2）未口 3.2.5接触疫水后是否服过预防药物（1）服过（2）未口 3.2.6同时接触疫水的人数： 3.2.7同行者中发病人数： 3.3疫点情况 3.3.1地形、地貌（1）江外滩（2）洲外滩（3）湖滩（4）灌溉沟（5）江堤外水宕口 3.3.2 当地有无钉螺（1）有（2）无（3）不详口 3.3.3当地是否放牧牛、羊、猪等（1）有（2）无（3）不详口 3.3.4疫点春季查螺是否发现阳性螺（1）有（2）无口 4.发病后情况 4.1是否接受过治疗（1）是（2）否口
布病个案调查表
布病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.基本情况 1.1患者姓名 1.2性别（1）男（2）女口 1.3年龄（岁）口口 1.4 民族 1.5职业（1）农民（2）民工（3）牧民（4）渔民（5）学生（6）医务人员（7）散居儿童（8）干部职员（9）家务及待业（10）其他（11）家畜屠宰与畜产品加工（12）不详口口 1.6发病地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.7发病日期年月日 1.8住院日期年月日 1.9报告日期年月日 1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征 2.1.1发热（1）有（2）无口 2.1.2发热持续（天）口口 2.1.3体温最高℃ 2.1.4多汗（1）有（2）无口 2.1.5肌肉、关节酸痛（1）有（2）无口 2.1.6乏力（1）有（2）无口 2.1.7肝胂大（1）有（2）无口 2.1.8脾肿大（1）有（2）无口 2.1.9淋巴结肿大（1）有（2）无口 2.1.1口睾丸肿大（1）有（2）无口 2.2实验室检查 2.2.1玻片凝集反应（1） - （2）＋口2.2.2虎红平板凝集反应（1） - （2）＋口2.2.3皮肤过敏试验（1）有（2）无口2.2.4病原分离（1）从病人血液中（2）从病人骨髓中（3）其他体液中（4）从病人排泄物中（5）无口2.2.5 SAT滴度为1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.6 补体结合试验1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +）（1）有（2）无口2.3临床诊断 2.4治疗 2.4.1抗生素治疗（1）有（2）无口 2.4.2抗原治疗法（1）有（2）无口 2.4.3水解素治疗法（1）有（2）无口
肺结核患者个案调查表
肺结核患者个案调查表 病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别：⑴男⑵女 1.3出生日期：年月日（年龄岁） 1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米） 宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风 宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差 1.7 走读生及学生家庭内患者填写： 住址：居住人数人 居室面积（平方米）： 居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风 居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差 2.既往病史和接触史 2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无 2.2慢性肝病史：（1）有（2）无 2.3慢性肾病史：（1）有（2）无 2.4糖尿病史：（1）有（2）无
2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸 2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况 3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差 3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差 3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小 4.发病和就诊情况 4.1是否有症状：（1）有（2）无 首次症状出现日期：年月日 4.2首次发病出现症状（打√ ） ⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热 ⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（） 4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重 4.4就医过程
鼠疫病例个案调查表
鼠疫病例个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□ 1．一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别：⑴男⑵女□ 1.4年龄(岁)：□□ 1.5职业：□ ⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师 ⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民 ⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他 1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村 1.6.1联系电话 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村 1.9发病时间：年月日□□□□□□□□ 1.10发病地点：省市县(区) 1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□ 1.12初诊单位： 1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□ 1.14入院时间：年月日□□□□□□□□ 1.15所住医院名称： 1.16住院号: □□□□□□□□ 1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□ 1.17.1临床类型 ⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫 ⑸皮肤鼠疫⑹其它□ 1.18鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□ 1.18.1 菌苗接种次数□ 1.18.2 第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□ 1.18.3 第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□ 2.临床表现： 2.1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□ 2.1.1体温(入院时) ℃ 2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□ 2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。 ⑴有⑵无□ 2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。⑴有⑵无□ 2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。⑴有⑵无□ 2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。⑴有⑵无□ 2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。⑴有 ⑵无□ 3.临床及实验室检查： 3.1入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1中性白细胞计数： /mm3 3.1.2淋巴细胞计数： /mm3 3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是⑵否□
包虫病个案调查表
包虫病个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1 姓名： 1. 2 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 性别（1）男（2）女 □ 1.4 年龄（岁）： □□ 1.5 体重（ kg）： □□ 1.6 民族（1）汉族（2）满族（3）壮族（4）蒙古族（5）维吾尔族（6） 藏族（7）其他 □ 1.7职业（ 1）农民（2）牧民（ 3）学生（4）干部（ 5）工人（6）屠宰场工作人员 （ 7）其他 □ 1.8家庭住址： 1.9居住地：省市县（区）乡村 2.临床症状与体征 2.1肝区肿痛（1）有（2）无（ 3）不清楚 □ 2.2咳嗽（1）有（2）无（ 3）不清楚 □ 2.3咳血（1）有（2）无（ 3）不清楚 □ 2.4头痛（1）有（2）无（ 3）不清楚 □ 2.5癫痫发作（1）有（2）无（ 3）不清楚 □ 3.实验室检查 3.1 血常规 3.1.1白细胞计数（l ）正常（ 2）升高 □ 3.1.2嗜酸性粒细胞（1）正常（ 2）升高 □ 3.2 免疫学检查 3.2.1皮内试验（1）正常（ 2）阳性 □ 3.2.2 IHA（ 1）正常（2）阳性
□ 3.2.3 ELISA（1）正常（2）阳性 □ 4.影像学检查 4.l B 超 4.1.1 肝脏囊胂样病变（1）无（ 2）有 □ 4.1.2 脾脏囊肿样病变（1）无（ 2）有 □ 4.1.3 肾脏囊肿样病变（1）无（ 2）有 □ 4.2X线 4.2.1肺部圆（椭圆）形阴影（1）无（ 2）有 □ 4.2.2其他部位阴影（1）脑（2）脾（ 3）肾 □ 4.3 CT 4.3.1颅脑囊肿阴影（1）无（2）有 □ 4.3.2肺部囊肿阴影（1）无（2）有 □ 4.3.3肝脏囊肿阴影（1）无（2）有 □ 5.流行病学资料 5.1在牧区工作、生活（1）是（ 2）否 □ 5.2到过牧区（1）是（2）否 □ 5.3与牧区狗接触（ 1）无（2）偶尔（ 3）密切 □ 5.4在牧区吃生菜、喝生水（1）无（ 2）有 □ 6. 既往治疗史 6.1囊肿摘除手术（ 1）无（2）有 □ 6.2药物治疗史（ 1）无（2）有 □ 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日