胆总管探查和引流术

胆总管探查和引流术

Exploration and Drainage of Common Bile Duct

【适应症】

1．胆道感染、胆源性肝脓肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。

2．胆道出血。

3．患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒战、高热。

4．胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查、引流。

5．肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。

【术前准备】

1．慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。

2．急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，维持血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染。要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。

3．术前插胃管。

4．手术区备皮。

【麻醉】

可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合并休克者，可用局麻。

【体位】

平卧位，右腰部加垫以充分暴露右上腹部。

【手术步骤】

1．切口：右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口。

2．探查：与一般胆道探查的方法相似。常见的胆道内结石位置如图1中数字位置所示，探查时应特别注意这些部位。

3．游离、切开胆总管：用长镊子提起胆囊颈部的腹膜，纵行剪开并向下延伸至肝十二指肠韧带(图2)，分离、显露胆总管、胆囊管和部分肝总管。拉开胆囊，用长针穿刺胆总管，抽出胆汁后可以进一步定位、证实胆总管(图3)。于胆囊管入胆总管处的稍下方的胆总管壁上，用1号线相距2～3mm各缝一针做牵引(图4)，轻提两线，于两线之间纵行切开胆总管，长约lcm。注意切开以后流出胆汁的颜色和粘稠度。可用胆道探子进行探查(图5)，先向下探查胆总管的下端、十二指肠乳头，若能顺利通过，可于十二指肠见到隆起，扪到探子头。然后再向上控查左、右肝管。若探查有结石，可用取石钳取出，泥砂样结石不易取时，可用气囊导管插入胆总管进行冲洗(图6)。

若胆囊存在病变需行胆囊切除，应于胆总管探查前行胆囊切除。或先夹住胆囊管，以防胆囊内的结石在操作过程中被挤入胆总管。

胆总管探查完以后，取14或16号T型管，将横臂剪成斜面，且一边长一边短，横臂中央剪一侧孔。提起胆总管切口两侧的牵引线，将T型管的短臂放入胆总管的下端，长臂放入上端(图7)，一般先放长臂，之后放短臂时会容易些。用1号线间断全层缝合胆总管切口(图8)。可以T型管注入盐水，一方面可以测试缝合的严密程度，另一方面可以再次测试胆总管的通畅情况，缝合胆总管处的腹膜。于网膜孔处放入引流管(图9)，于右肋缘下和T 型管分别打洞引出体外固定。

4．关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。

【术后处理】

1．术后取半坐位，以利于T型管、腹腔引流管的引流。

2．持续胃肠减压2～3天，肠蠕动恢复以后停止，可进低脂肪流质饮食，量渐增加。

3．禁食期间可静脉输液，给予晶体、胶体，亦可静脉给予高营养。

4．全身使用抗生素。

5．T型管的观察。注意引流胆汁的颜色、量，一般引流8～10天。可以试行夹管2～3 天，无腹痛、发热，可行T管造影，进一步确定胆总管通畅，具内无残余结石，松开T型管，引流1～2天，可以拔除。

6．腹腔引流管，术后3～5天无渗出，可以拔除。

图1

图2

图3 图4

图5

图6

图7

图8 图9