血液透析模式的选择-1
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血液透析：清除水和小分子毒素，包括 肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用 成分
来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年 组1:2HD+HP/w 50例，组2:3HD/w 50例
HD+HP组血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α的水 平分别降低了31.34％、20.58％、12.77％、13.47％、13.88％、 12.56％； 而HD组则分别上升了10.04％、19.38％、12.67％、14.86％、8.32％、 6.67%。
对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳
通过对流作用所清除的
溶质的量取决于超滤出
超滤
来的容量
对流
因压力梯度差形成的液体移动
溶质随水流移动, “溶剂拖移”
~健 康 每 颗 心~
16
HF
HF • 超滤+对流
HDF
HDF
• 超滤+对流 • +弥散
17
HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素
P NS 0.01 NS NS NS NS NS 0.06 0.08
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
不同透析模式的清除效果
参数
HD
前
后
收缩期血压
144±19 136±23
舒张期血压
81±9
79±12
心率
81±6
81±6
治疗性低血压（%）
➢ 吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介质（TNF、IL- 1、6、8等等）、 内毒素、胆红素 、胆汁酸血氨 、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨 基酸等等。
对于急性肝衰竭患者，尤其 是高胆红素血症的患者，目 前有专家建议血浆置换效果
可能更好
血浆置换的适应症又 有哪些，与血液灌流 的相同点与不同点又
=6440 =3828 =4504 =183 =64
25
HF或者HDF的适应证
➢ 顽固性高血压； ➢ 常规HD不能控制的体液过多； ➢ 易发生低血压和失衡综合症者； ➢ 高血容量性心力衰竭； ➢ 维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及
周围神经系统病变； ➢ 肝昏迷； ➢ 心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者
有机磷中毒 杀鼠剂中毒
蜂蛰伤 百草枯中毒
鱼胆中毒
血液灌流的临床应用
—HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域的应用
银屑病
重症药物过敏性皮炎
类风湿性关节炎 过敏性紫癜
血液灌流的临床应用
—HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用
系统性红斑狼疮
血液灌流的临床应用
—HA330在危重领域的应用
血液透析的适应证
而关于慢性肾衰竭进入透 析的时机之前一直有争议
来源
Stel VS, et al. NDT 2009；
24: 3175
Sawhney S, et al. NDT 2009； 24: 3186
透析开始时机
研究类 型
回顾性
病例数
欧洲9个国家或地区
11,472例
回顾性
Bri Columbia 3372 例
研究类型
观察调查研究
病例数
235例
结论
CCR=8.3ml/min 早开始透析预后差
Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046
前瞻性观察
253例
早开始透析（以KDOQI指南推荐 10.5ml/min）可能对预后有益
Ifudu O, et al. Am J Nephrol. 1998;18(3):193
不同透析模式的清除效果
HD 182 ± 25 1.06 ± 0.14 4.2 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.2 1.8 ± 0.4 303 ± 218 9.8 ± 0.9 27.9 ± 9.3
HDF 184 ± 25 1.23 ± 0.16 4.0 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.1 1.9 ± 0.3 276 ± 250 10.6 ± 1.1 22.4 ± 5.1
抗凝的方 式
肝素 低分子肝素 钙 枸橼酸钠 无抗凝剂
2
尿毒症毒素的分类
➢ 按分子大小 小分子 : < 500 ( or 350 ) Da 中分子: 500 ~ 5,000 Da 大分子: > 5,000 Da ➢ 与蛋白结合特性
蛋白结合毒素 非蛋白结合毒素
尿毒症毒素的分类
小 分 子
中
蛋类
大
白毒
分
血液净化常见的类型与临床应用
刘金瑞
~健 康 每 颗 心~
1
当一个患者需要 血液净化治疗时， 作为一个专科医 生我们首先需要 考虑的问题是什
么？
血液净化 的方式 血液透析
（HD）
血液滤过 （HF）
血液透析滤 过（HDF）
血液灌流 （HP）
血浆置换 （PE）
连续性肾脏 替代治疗 （CRRT）
~健 康 每 颗 心~
2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治 疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患 者，但生活质量并无明显改善。
血液透析的适应证
（二）慢性肾功能衰竭：（2011年欧洲最佳血液透析指南）
➢ 当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗： 尿毒症症状和体征、 不能控制的高血压和机体水储留、 进行性营养状况恶化。 ➢ 当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗 ➢ 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗
➢ 肌酐 Creatinine
113
➢ 尿酸 Uric Acid
168
➢ 葡萄糖 Glucose
180
~健 康 每 颗 心~
9
血液透析的适应证
（一）急性肾功能衰竭 ➢1、急性肺水肿； ➢2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）； ➢3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升 ≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L ➢4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl） 、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率 ≤13mmol/L； ➢5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
pre- to post-dialysis b2m reduction
85%
80%
75%
70%
65%
60%
10
15
20
25
30
Infusion volume, L/session
18
Lin CL et al, Blood Purif. 2001
DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关
Relative risk of mortality
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
HF
HDF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
不同透析模式的清除效果
交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23
Maduell F et al. Am J Kidney Dis. 2002
参数 尿素(mg/dl) Kt/V 白蛋白(g/dl) HCO3(mmol/L) Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) Hb(g/dl) ß2-MG（mg/L)
HF组：经皮冠脉动脉介
入治疗前行HF4-6小时， 术后中停止，术后持续 行HF18-24小时
HF可预防慢性肾功 衰患者接受Ｘ线造 影剂所致肾功能恶
化
Marenzi G, et al. N Engl J Med.2003
ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗 关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例 的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。
是什么？
4
3
2
1
苏格兰和哥伦比亚7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低
Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3186–3192
前瞻性 观察性
139例
预后与透析开始时机 无关
最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处
2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR， 将 828 例 成 年 透 析 患 者 分 为 早 期 透 析 组 （ GFR:10-14ml/min) 和 晚 期 透 析 组 （GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析 并未改善患者的生存率和预后。
结素
子
合
尿毒症毒素的分类
游离的水 溶性小分子
与蛋白质 结 合毒素
中大分子毒 素
尿毒症毒素的分类
只有清除毒素才可能生存。 生存质量取决于毒素清除数量。
透析治疗模式与清除作用
弥散
© 2009, Gambro
对流
弥散 + 对流
7
废液流出
弥散-清除小分子（0-500d）效果佳
血液输入
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓
p=0.07
1
1
vs. HD
(ref)
0.92
0.8
0.6
p=0.005 vs. HD
0.64
0.4
0.2
0 HD
HDF 5-15 L
N = 2165
HDF 15-25 L
19
Canaud et al, Kidney Int. 2006
血液滤过与血液 透析的适应症是
什么呢？
血液滤过的适应证
不同透析模式的清除效果
Scotland 3927例
总7299例
结论
高eGFR:≥10.5ml/min 中eGFR：8-10.5ml/min
低eGFR：≤8ml/min 早开始透析预后差 Bri =8.9ml/min Scot=7.5ml/min 早开始透析预后差
透析开始时机
来源
Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125
15.1
HDF
前Baidu Nhomakorabea
后
143±14 132±21
79±8
76±10
79±5
80±5
9.7
P NS NS NS 0.03
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
HDF降低死亡率的荟萃分析
pn
© 2009, Gambro
=0.19 =0.017 =0.01 <0.005 <0.005
Chen SJ et al. Int J Artif Organs .2011
来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年 组1:2HD+HP/w 51例，组2:3HD/w 49例
生活质量 生存率
陈舜杰 等, 中华肾脏病杂志,2 011
血液灌流的临床应用
—HA230在中毒领域的应用
大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加
度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比
中空纤维膜
透析液输入
血液流出
~健 康 每 颗 心~
8
普通血液透析（HD）-弥散为主
名称
分子量（D）
➢ 磷 phosphorus
31
➢ 钾 Potassium
35
➢ 氯化钠 Sodium Chloride 58.5
➢ 尿素 Urea
60
➢ 磷酸 Phosphate Acid 96
➢ 清除炎症介质, 改善临床预后
➢ 清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应
➢ 改善各脏器功能
多发性 创伤
SIRS
出血性 休克
严重烧 伤
ARDS
注：SIRS：全身炎症反应综合症 ARDS：急性呼吸窘迫综合征
急性坏 死性胰 腺炎
MODS
脓毒症
血液灌流的临床应用
—HA330-II在人工肝领域的应用
➢ 重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症
对于某些分子量 较大的蛋白类结 合毒素又应该选 择哪种方式？
血液灌流
将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体 内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除
这些物质的一种治疗方法或手段
血液灌流的临床应用
—HA130专业用于组合型人工肾
血液灌流：清除长期血液透析患者血液 中的中大分子物质，包括PTH、瘦素、 β2-MG、炎性介质，改善长期透析并发 症，提高患者生活质量
来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年 组1:2HD+HP/w 50例，组2:3HD/w 50例
HD+HP组血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α的水 平分别降低了31.34％、20.58％、12.77％、13.47％、13.88％、 12.56％； 而HD组则分别上升了10.04％、19.38％、12.67％、14.86％、8.32％、 6.67%。
对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳
通过对流作用所清除的
溶质的量取决于超滤出
超滤
来的容量
对流
因压力梯度差形成的液体移动
溶质随水流移动, “溶剂拖移”
~健 康 每 颗 心~
16
HF
HF • 超滤+对流
HDF
HDF
• 超滤+对流 • +弥散
17
HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素
P NS 0.01 NS NS NS NS NS 0.06 0.08
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
不同透析模式的清除效果
参数
HD
前
后
收缩期血压
144±19 136±23
舒张期血压
81±9
79±12
心率
81±6
81±6
治疗性低血压（%）
➢ 吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介质（TNF、IL- 1、6、8等等）、 内毒素、胆红素 、胆汁酸血氨 、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨 基酸等等。
对于急性肝衰竭患者，尤其 是高胆红素血症的患者，目 前有专家建议血浆置换效果
可能更好
血浆置换的适应症又 有哪些，与血液灌流 的相同点与不同点又
=6440 =3828 =4504 =183 =64
25
HF或者HDF的适应证
➢ 顽固性高血压； ➢ 常规HD不能控制的体液过多； ➢ 易发生低血压和失衡综合症者； ➢ 高血容量性心力衰竭； ➢ 维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及
周围神经系统病变； ➢ 肝昏迷； ➢ 心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者
有机磷中毒 杀鼠剂中毒
蜂蛰伤 百草枯中毒
鱼胆中毒
血液灌流的临床应用
—HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域的应用
银屑病
重症药物过敏性皮炎
类风湿性关节炎 过敏性紫癜
血液灌流的临床应用
—HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用
系统性红斑狼疮
血液灌流的临床应用
—HA330在危重领域的应用
血液透析的适应证
而关于慢性肾衰竭进入透 析的时机之前一直有争议
来源
Stel VS, et al. NDT 2009；
24: 3175
Sawhney S, et al. NDT 2009； 24: 3186
透析开始时机
研究类 型
回顾性
病例数
欧洲9个国家或地区
11,472例
回顾性
Bri Columbia 3372 例
研究类型
观察调查研究
病例数
235例
结论
CCR=8.3ml/min 早开始透析预后差
Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046
前瞻性观察
253例
早开始透析（以KDOQI指南推荐 10.5ml/min）可能对预后有益
Ifudu O, et al. Am J Nephrol. 1998;18(3):193
不同透析模式的清除效果
HD 182 ± 25 1.06 ± 0.14 4.2 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.2 1.8 ± 0.4 303 ± 218 9.8 ± 0.9 27.9 ± 9.3
HDF 184 ± 25 1.23 ± 0.16 4.0 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.1 1.9 ± 0.3 276 ± 250 10.6 ± 1.1 22.4 ± 5.1
抗凝的方 式
肝素 低分子肝素 钙 枸橼酸钠 无抗凝剂
2
尿毒症毒素的分类
➢ 按分子大小 小分子 : < 500 ( or 350 ) Da 中分子: 500 ~ 5,000 Da 大分子: > 5,000 Da ➢ 与蛋白结合特性
蛋白结合毒素 非蛋白结合毒素
尿毒症毒素的分类
小 分 子
中
蛋类
大
白毒
分
血液净化常见的类型与临床应用
刘金瑞
~健 康 每 颗 心~
1
当一个患者需要 血液净化治疗时， 作为一个专科医 生我们首先需要 考虑的问题是什
么？
血液净化 的方式 血液透析
（HD）
血液滤过 （HF）
血液透析滤 过（HDF）
血液灌流 （HP）
血浆置换 （PE）
连续性肾脏 替代治疗 （CRRT）
~健 康 每 颗 心~
2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治 疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患 者，但生活质量并无明显改善。
血液透析的适应证
（二）慢性肾功能衰竭：（2011年欧洲最佳血液透析指南）
➢ 当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗： 尿毒症症状和体征、 不能控制的高血压和机体水储留、 进行性营养状况恶化。 ➢ 当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗 ➢ 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗
➢ 肌酐 Creatinine
113
➢ 尿酸 Uric Acid
168
➢ 葡萄糖 Glucose
180
~健 康 每 颗 心~
9
血液透析的适应证
（一）急性肾功能衰竭 ➢1、急性肺水肿； ➢2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）； ➢3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升 ≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L ➢4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl） 、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率 ≤13mmol/L； ➢5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
pre- to post-dialysis b2m reduction
85%
80%
75%
70%
65%
60%
10
15
20
25
30
Infusion volume, L/session
18
Lin CL et al, Blood Purif. 2001
DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关
Relative risk of mortality
清除 200 （ml/min)
150
100
50
0
低流量HD 高流量HD
HF
HDF
尿素 β2-M 淀粉酶 白蛋白
不同透析模式的清除效果
交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23
Maduell F et al. Am J Kidney Dis. 2002
参数 尿素(mg/dl) Kt/V 白蛋白(g/dl) HCO3(mmol/L) Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) Hb(g/dl) ß2-MG（mg/L)
HF组：经皮冠脉动脉介
入治疗前行HF4-6小时， 术后中停止，术后持续 行HF18-24小时
HF可预防慢性肾功 衰患者接受Ｘ线造 影剂所致肾功能恶
化
Marenzi G, et al. N Engl J Med.2003
ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗 关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例 的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。
是什么？
4
3
2
1
苏格兰和哥伦比亚7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低
Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3186–3192
前瞻性 观察性
139例
预后与透析开始时机 无关
最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处
2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR， 将 828 例 成 年 透 析 患 者 分 为 早 期 透 析 组 （ GFR:10-14ml/min) 和 晚 期 透 析 组 （GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析 并未改善患者的生存率和预后。
结素
子
合
尿毒症毒素的分类
游离的水 溶性小分子
与蛋白质 结 合毒素
中大分子毒 素
尿毒症毒素的分类
只有清除毒素才可能生存。 生存质量取决于毒素清除数量。
透析治疗模式与清除作用
弥散
© 2009, Gambro
对流
弥散 + 对流
7
废液流出
弥散-清除小分子（0-500d）效果佳
血液输入
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓
p=0.07
1
1
vs. HD
(ref)
0.92
0.8
0.6
p=0.005 vs. HD
0.64
0.4
0.2
0 HD
HDF 5-15 L
N = 2165
HDF 15-25 L
19
Canaud et al, Kidney Int. 2006
血液滤过与血液 透析的适应症是
什么呢？
血液滤过的适应证
不同透析模式的清除效果
Scotland 3927例
总7299例
结论
高eGFR:≥10.5ml/min 中eGFR：8-10.5ml/min
低eGFR：≤8ml/min 早开始透析预后差 Bri =8.9ml/min Scot=7.5ml/min 早开始透析预后差
透析开始时机
来源
Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125
15.1
HDF
前Baidu Nhomakorabea
后
143±14 132±21
79±8
76±10
79±5
80±5
9.7
P NS NS NS 0.03
Pizzarelli F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998
HDF降低死亡率的荟萃分析
pn
© 2009, Gambro
=0.19 =0.017 =0.01 <0.005 <0.005
Chen SJ et al. Int J Artif Organs .2011
来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年 组1:2HD+HP/w 51例，组2:3HD/w 49例
生活质量 生存率
陈舜杰 等, 中华肾脏病杂志,2 011
血液灌流的临床应用
—HA230在中毒领域的应用
大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加
度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比
中空纤维膜
透析液输入
血液流出
~健 康 每 颗 心~
8
普通血液透析（HD）-弥散为主
名称
分子量（D）
➢ 磷 phosphorus
31
➢ 钾 Potassium
35
➢ 氯化钠 Sodium Chloride 58.5
➢ 尿素 Urea
60
➢ 磷酸 Phosphate Acid 96
➢ 清除炎症介质, 改善临床预后
➢ 清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应
➢ 改善各脏器功能
多发性 创伤
SIRS
出血性 休克
严重烧 伤
ARDS
注：SIRS：全身炎症反应综合症 ARDS：急性呼吸窘迫综合征
急性坏 死性胰 腺炎
MODS
脓毒症
血液灌流的临床应用
—HA330-II在人工肝领域的应用
➢ 重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症
对于某些分子量 较大的蛋白类结 合毒素又应该选 择哪种方式？
血液灌流
将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体 内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除
这些物质的一种治疗方法或手段
血液灌流的临床应用
—HA130专业用于组合型人工肾
血液灌流：清除长期血液透析患者血液 中的中大分子物质，包括PTH、瘦素、 β2-MG、炎性介质，改善长期透析并发 症，提高患者生活质量