病历书写 南昌大学第一附属医院

家
族
史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。 2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
系统查询







头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。

体格检查







颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
实验室检查结果

三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查

采用表格式病历记录简便、省时，也有利资料 储存和病历的规范化管理。初学者应首先学会 书写完整病历，而不能依靠表格，待书写熟练 之后，为了临床工作需要，再使用表格式住院 病历，内容与完整病历类似，基本格式可参考 教科书。
住院期常用医疗文件

入院记录


再次住院病历
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记 录 病程记录 同意书



T：37.8℃
P：90次/分
体格检查 R：20次/分 BP：80/50mmHg
发育正常，营养中等，精神状态正常，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检 查合作。皮肤、黏膜未见明显异常，无水肿，浅表淋巴结未触及。头部外形正常，听力 粗测正常，睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大瞪圆，对光反射灵敏，鼻通气通畅，副 鼻窦无压痛，乳突无压痛。唇色略白无发绀，咽部无充血，无淋巴滤泡增生，口腔黏膜 光洁，扁桃体未见异常。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及 肿大。胸廓对称，胸壁静脉无充盈或曲张，胸壁无皮下气肿，胸骨无叩击痛，胸壁无压 痛。乳房正常，乳头位于锁骨中线第4肋间隙。呼吸运动两侧对称，稳定而有节律，呼 吸平稳，呼吸节律均匀而整齐，肋间隙无增宽或变窄，胸廓扩张度正常，语音震颤无增 强或减弱，无胸膜摩擦感，胸部叩诊清音，肺界正常，肺下界移动度正常。听诊呼吸音 正常，无罗音，无胸膜摩擦音。心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动位置正常，第5肋间 左锁骨中线内侧1cm，范围正常。触诊无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界正常。听诊心 率90次/分，心律规则，心音S1正常，S2正常，无额外心音，无杂音，无心包摩擦音。 桡动脉脉率90次/分，节律规则，无奇脉，无交替脉，无异常周围血管征。腹部视诊外 形平坦，复式呼吸存在，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊腹部轻压痛，无反 跳痛，无液波震颤，无包块。肝脏未触及，胆囊未触及，胆囊点无压痛，莫菲氏征阴性 。脾脏未触及，肾脏未触及，无压痛，输尿管压痛点无压痛，膀胱未触及，无腹股沟疝 。腹部叩诊鼓音，肝上界在右锁骨中，线第5肋间，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，肾 区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音4次/分，无振水音，无血管杂音。外生殖器 未见异常，直肠、肛门未见异常。脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩击痛，脊柱活动度正 常。四肢无畸形，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统肌张力正常，膝腱反射 正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。
同意书

凡在临床诊治过程中需手术治疗、特殊 检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医 疗美容的患者，应对其履行告知义务， 并详细填写同意书。
门诊病历
门诊初诊、复诊病历书写要求 门诊初诊、复诊病历书写内容

入院记录
记录日期： 2009年10月22日 病史陈述者：患者本人


（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
主
诉（二）
要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主
特殊情况：
诉 （三）
一般 病程记录
内容：1、病人自觉症状、情绪、心理状态 等；2、病情变化、症状、体征的改变或 有何新的发现等；3、各种诊疗操作的记 录；4、对临床诊断的补充或修正以及依 据；5治疗情况，用药理由及反应，医嘱 更及改理由；6、向患者及其近属告知重 要事项等；7、记录时间及签名。
特殊病程记录
内容： 1、首次病程记录；2、上级医师查 房记录；3、疑难病历讨论记录；4、会 诊申请和会诊记录；5、转出（入）记录； 6、交（接）班记录； 手术 7、阶段小结；8、 9、抢救记录；10、手术前讨论记录；11、 麻醉记录；12、手术记录；13、手术后 病程记录；14、出（转）院记录；15、 死亡记录；16、死亡讨论记录。
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
诊 断

要求：主病在先，次病在后;本科在先、他科 在后;先写病名，后记其它 初步诊断:入院时的一律写初步诊断

入院诊断:主治医师第一次查房所确定的诊断 为“入院诊断”或直接由主治疗医师所书写的诊 断。 修正诊断：诊疗过程中不断完善的正确诊断

表格式住院病历
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
既
往
史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2 ．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、 伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
概 述
病历的内容：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）

病历书写的基本规则和要求
1）内容真实，及时完成
2）格式规范，项目完整
3）描述精炼，用词恰当 4）字迹工整，签名清晰
5）严格审阅，修改规范
6）法律意识，尊重权利
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者

性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）





主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）


既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新 情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的 住院号。
24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录

入院不足24h出院患者，可以书写 24h 内入、 出院记录。 入院不足24h死亡的患者，可以书写24h 内入、 死亡记录。

病程记录
定义：经治医师对患者病情诊疗过程所进 行的连续记录。 内容：病情变化、重要检查结果及临床意 义、上级医生查房意见、会诊意见、分 析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由，向患者及其近属告知 重要事项等。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。

入院记录:
入院记录:一般资料、主诉、现病史……入院病历同
既 往 史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性
体格检查：写成一段
专科检查：另写一段
实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、治 疗 方 案 完 成 日 期、医师签名
再次住院病历

如因旧病复发再次入院需将过去病历摘要及上 次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细 记入现病史，但重点描述本次发病情况。 如因新发疾病再次入院，则需按住院病历或入 院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入 过去史。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛­——阑尾炎 （2）性质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解

姓 名：王力 出 生 地：江西省南昌 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：32岁 入院日期：2009年10月22日10：15 婚 姻：已婚 记录日期：2009年10月22日11：15 职 业：司机 病史陈述者：患者本人 工作单位：— 住 址：江西省南昌县幽兰乡尤口村 主诉： 反复上腹痛8年，再发并解黑便3天。 现病史： 患者2001年无诱因出现上腹疼痛，隐痛，不放射，饥饿及夜间多发，进食后 好转，症状好发于每年冬春季节，时有反酸、嗳气。曾间断服用“雷尼替丁”，腹痛能 控制。2009年10月19日又发上述症状，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，服“雷 尼替丁”不能缓解，并解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，并晕厥1次，持续1 分钟，便后腹痛缓解，但患者自觉乏力、头晕、心悸、口干。病程中患者无食欲减退、 进行性消瘦、吞咽困难、无恶心、呕吐、黄疸、发热，无呕血、鲜血便。今为进一步诊 治入我院，门诊拟“上消化道出血”收住院。患者现精神差，食欲、睡眠欠佳，暂禁食 ，8h尿量约400ml，已4h未解大便，体重无明显变化。 既往史：患者平素体健，无“肝炎”、“结核”等传染病史，无药物过敏史，无外伤史 ，无输血史，有预防接种史，具体不详。 个人史： 出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史，从事出租 车司机职业，平时饮食无规律。喜食辛辣。抽烟6年，每天10支，不酗酒。无性病和冶 游史。 婚育史： 结婚5年，爱人今年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，现年3岁， 体健。 家族史： 父母及一兄健在，家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：

主

诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振

摘

要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料 摘要综合，提示诊断的依据。


其他医师通过摘要能了解基本的病情
简 明 扼 要 ;病 史 要 点 ;阳 性
结 果 ; 阴
性
结
果 ;有 关
检
验
摘要的内容

患者的一般资料：姓名、性别、年龄


主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史


体格检查：主要的阳性和阴性体征
病历书写
南昌大学第一附属医院消化科
李弼民
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料

概
病历的重要性：
述
1）是诊治疾病的重要论据 2）是临床医师必须掌握的基本功 3）是病人的健康档案和医疗保险依据 4）是医疗、教学与科研的宝贵资料 5）是衡量医院医护质量的客观指标 6）是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律文件