围术期多模式镇痛新理念PPT课件

激动阿片受体 抑制5-HT/NE再摄取
NSAIDs
多模式镇痛
Hale Waihona Puke Baidu曲马多
局部 麻醉药
阻断膜Na+电压门控通道
多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢系统疼痛信号的阿片 类药物和区域阻滞及主要作用于外周以抑制疼痛信号触发为目 的的NSAIDs来实现的。
2021
Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.
背根神经节
外周神经元
脊髓丘脑束
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
1.转化 有害刺激在疼痛受体被 转换成神经冲动
2021
损伤
外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制调节神经系统的反应性
➢组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如H+，K+，组胺， 外 缓激肽，5-HT，ATP和NO等；
周 ➢炎症介质直接激活外周伤害性感受器，并导致自发性 敏 疼痛； 化 ➢炎症介质或物质作用外周神经末梢，使高阈值伤害感
经元兴奋性呈活性依赖性升高
2021
外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成
痛觉过敏
10 9.2
疼痛反应的敏感性增强
8
疼 痛6
刺激导致的疼痛 强度×疼痛反应 的敏感性增强
强 度4
2
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
0.9 0
异常痛敏
伤害
× 刺激强度
正常疼痛感受曲线
抑制超敏，才能 根本镇痛！
覆盖术前、术中、术后，采取有 效的镇痛手段，防止外周或中枢敏化， 减轻术后疼痛。强调治疗持续的时间 和镇痛治疗的强度，是超前镇痛的扩 展和延伸。
Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?[J].Plast Reconstr Surg,2014, 134(4):85-93
4. 阿片类(尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼）与局麻药联合用于 PCEA；
5. 氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、加巴喷丁、普瑞巴林、可乐定、右美托
咪定等术前应用，也可减低手术后疼痛和减少阿片类药物的用量。
2021 成人手术后疼痛处理专家共识 2017.
镇痛方法的联合应用
椎管内阻滞
（硬膜外、鞘内）
外周神经阻滞
万琴,薛庆,于布为.慢性术后疼痛的机制和围术期防20治2[1J].中国疼痛医学杂志, 2018, 24 (5):367-372
围术期镇痛新理念
超前镇痛
预防性镇痛
（Preemptive Analgesia） （Preventive Analgesia）
超前镇痛定义是指切皮或组织损伤 之前给予干预措施、防止中枢或外周 敏感, 减轻术后疼痛强度。
成人术后疼痛处理专家共识. 2017.
Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analg2e0si2a[1J]. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
镇痛药物的联合应用
激动阿片受体
阿片类药物 抑制COX酶
2021
术后疼痛对机体的不利影响
短期不利影响
长期不利影响
2017版中国麻醉学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会2编0.北21京：人民卫生出版社.2017年12月
术后疼痛控制现状
2021
术后镇痛不足现象普遍存在
➢ 在美国77%患者
经历术后疼痛； ➢ 80%的患者为中
-重度疼痛；
➢ 超过50%的患者
镇痛药物的联合应用
1. 阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日量 1.5-2.0 g，在大手术可节俭阿片类药20-40%；
2. 阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的 NSAIDs可节俭阿片类药20-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良 好镇痛。
3. 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇 痛协同作用；
（区域阻滞、神经干阻滞）
多模式镇痛
局部浸润
（关节内, 切口）
全身性镇痛
（NSAIDs, 曲马多, 阿片类）
The Journal of Pain, 2016, 17(2):131-157. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al . Management o2f0P2os1toperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the
围术期多模式镇痛
汇报人：欧阳浩亮 指导老师：刘金玉
2021
CONTENTS
1 术后疼痛控制现状 2 围术期多模式镇痛的新理念 3 多模式镇痛常用药物和方法 4 小结
2021
术后疼痛
术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼
痛（通常持续不超过3-7d），是 临床最常见和最需紧急处理的急 性疼痛，其性质为伤害性疼痛， 但一些手术由于累积神经或创伤 性炎性反应反复刺激神经而过敏， 则很容易合并神经病理性疼痛。
2021
多模式镇痛（Multimodal analgesia）
1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了 “多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。
Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
多模式镇痛：
联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇 痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量 减小。不良反应相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。
受器初级感觉神经元传导的敏感性增加；
➢组织损伤后，伤害性刺激经Aδ纤维和C纤维传入，
中 并释放谷氨酸、P物质、神经生长因子、降钙素基因相
枢 关肽等神经递质或调质；
敏 化
➢作用于相关受体，AMPA、神经激肽(NK)1受体、阿片 受体、α肾上腺素能受体、GABA受体、NMDA和非NMDA
受体、5-羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背角神
报告术后镇痛 不足；
Lovich-Sapola J1, Smith CE1, Brandt CP.Postoperative pain control[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):301-318
2021
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉