经典,血管外科常用抗凝药物
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Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :414
2018/11/24
Leabharlann Baidu12
警 告 !
重要的是要监测用药情况，特别 是在剂量改变时、或增加、停止 或改变自己的任何用药时一定要 告诉医生，包括处方药、非处方 药和天然药
2018/11/24 13
不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效 的药物
素
heparin
2018/11/24
16
高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000～30000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞
用来抗凝和抗血栓
临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅
2018/11/24
17
用 法
剂量：1mg=100U 大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量500010000U，维持量500-600U/kg，24h； 血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后5001000U/h。 疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长 期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min 停药。
2018/11/24 10
临床应用监测参数
PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监 测，每周或每月测定
INR＝（PT patient/ PT control）ISI ＝ PTRISI
其中ISI－国际敏感指数
PTR－凝血酶原时间比值
2018/11/24 11
病人不能正确使用华法林的影响因 素
不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品
2018/11/24 5
抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素
小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围 内
每日查血小板数
于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0时 停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
华法林
warfarin
2018/11/24 1
华法林-作用机理
本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗 竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用
2018/11/24
2
治疗用途
房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗
预防肺栓塞
（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺 乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）
8
副作用
主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、 咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经 血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易 停等，严重头痛
据报告，出血的可能性为2%～48%
2018/11/24 9
药物－食物相互作用
含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK 的食物－会拮抗华法林的抗凝作用
建议不要有大量的饮食变化，特别是含 VK高的食物应避免或注意监测INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林
2018/11/24 7
禁忌证
泌尿生殖系统和胃肠道损 伤、肝病、脑血管意外、 手术、创伤、恶性高血压、 视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前 期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、 创伤 动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻
2018/11/24
感染性心内膜炎或急性 心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏 （血友病）或获得性凝 血因子缺乏（肝病、阻 塞性黄疸） 血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监 管的老人、精神病、酗 酒者或不合作的病人
2018/11/24 14
华法林治疗总原则
在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用
不同患者对本品反应不一，用量须个体化
依据PT/INR而调整用量
预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.5~2.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.0~2.5； 心瓣膜置换术：INR 2.0~3.6
2018/11/24
15
肝
DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素 静脉皮下给药，LMWH使用更为方便 肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠4～5d 口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用 药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治 疗要连续12 m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等 病的用药时间不定
2018/11/24 6
抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子 肝素
每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下 给LMWH 1.5mg/kg
于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量
在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2018/11/24
4
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些 治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数 量、情况、用药的效益风险比定
2018/11/24
18
禁 忌
过敏者、活动性出血期、恶液质、血友 病或其他血液疾患、无法进行凝血试验 的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高 血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜 病、脑出血、玻璃体漏出
2018/11/24
19
不良反应
DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生 殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽 管常规发生率报告为5%～10%） 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全 血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注1％硫酸鱼精蛋白中和
2018/11/24 3
药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗 凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效
华法令口服后90min血浆水平达高峰，半
衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性 凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关
2018/11/24
Leabharlann Baidu12
警 告 !
重要的是要监测用药情况，特别 是在剂量改变时、或增加、停止 或改变自己的任何用药时一定要 告诉医生，包括处方药、非处方 药和天然药
2018/11/24 13
不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效 的药物
素
heparin
2018/11/24
16
高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000～30000 来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞
用来抗凝和抗血栓
临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅
2018/11/24
17
用 法
剂量：1mg=100U 大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量500010000U，维持量500-600U/kg，24h； 血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后5001000U/h。 疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长 期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min 停药。
2018/11/24 10
临床应用监测参数
PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监 测，每周或每月测定
INR＝（PT patient/ PT control）ISI ＝ PTRISI
其中ISI－国际敏感指数
PTR－凝血酶原时间比值
2018/11/24 11
病人不能正确使用华法林的影响因 素
不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品
2018/11/24 5
抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素
小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围 内
每日查血小板数
于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0时 停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
华法林
warfarin
2018/11/24 1
华法林-作用机理
本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗 竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用
2018/11/24
2
治疗用途
房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗
预防肺栓塞
（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺 乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）
8
副作用
主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、 咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经 血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易 停等，严重头痛
据报告，出血的可能性为2%～48%
2018/11/24 9
药物－食物相互作用
含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK 的食物－会拮抗华法林的抗凝作用
建议不要有大量的饮食变化，特别是含 VK高的食物应避免或注意监测INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林
2018/11/24 7
禁忌证
泌尿生殖系统和胃肠道损 伤、肝病、脑血管意外、 手术、创伤、恶性高血压、 视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前 期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、 创伤 动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻
2018/11/24
感染性心内膜炎或急性 心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏 （血友病）或获得性凝 血因子缺乏（肝病、阻 塞性黄疸） 血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监 管的老人、精神病、酗 酒者或不合作的病人
2018/11/24 14
华法林治疗总原则
在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用
不同患者对本品反应不一，用量须个体化
依据PT/INR而调整用量
预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.5~2.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.0~2.5； 心瓣膜置换术：INR 2.0~3.6
2018/11/24
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肝
DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素 静脉皮下给药，LMWH使用更为方便 肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠4～5d 口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用 药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治 疗要连续12 m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等 病的用药时间不定
2018/11/24 6
抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子 肝素
每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下 给LMWH 1.5mg/kg
于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量
在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2018/11/24
4
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些 治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数 量、情况、用药的效益风险比定
2018/11/24
18
禁 忌
过敏者、活动性出血期、恶液质、血友 病或其他血液疾患、无法进行凝血试验 的病人 血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高 血压（舒张压大于105 mmHg）、视网膜 病、脑出血、玻璃体漏出
2018/11/24
19
不良反应
DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生 殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽 管常规发生率报告为5%～10%） 停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全 血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子） 静注1％硫酸鱼精蛋白中和
2018/11/24 3
药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗 凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效
华法令口服后90min血浆水平达高峰，半
衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性 凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关