小脑幕脑膜瘤的治疗进展

小脑幕脑膜瘤的治疗进展

关键词小脑幕脑膜瘤治疗进展

小脑幕脑膜瘤起源于颅内脑膜瘤，是颅内比较少见的肿瘤[1]，占颅内脑膜瘤的2%～9%，中年女性多见。早期小脑幕脑膜瘤患者无明显临床症状，不能及时发现，只有肿瘤体积较大时（直径≥30mm）才出现脑功能障碍，待到发现时肿瘤一般已经较大，周围重要神经血管丰富，手术切除小脑幕脑膜瘤的难度大。小脑幕脑膜瘤的诊断主要依靠影像学。目前影像学检查中仍以ct和mri为主要手段提供肿瘤的定位和确诊。ct平扫肿瘤影像学表现多呈略高密度，少数为等密度；增强后多呈明显均匀高信号。mri平扫肿瘤表现t1低信号、t2高信号影。强化t1加权像显示肿瘤多数明显强化，并且伴有肿瘤基底硬膜线性强化，可以帮助小脑幕脑膜瘤诊断。根据肿瘤分类选择手术入路是手术成功的关键。大多数肿瘤能够全切除，但是术后并发症发生率和复发率较高。

分类

小脑幕脑膜瘤的分类法很多，应用较为广泛的分类法是

yasargil分类：外侧切迹、中央切迹、岩骨旁、直窦、窦汇、横窦、横窦乙状窦交界。国内多采用王忠诚提出的幕上、幕下、哑铃型的分法，该分类法较为简单实用，易于选择手术入路。

手术治疗

小脑幕脑膜瘤治疗以手术切除为主，手术全切除率较高（71%～92%）[2]。随着影像学和显微神经外科学的发展，手术死亡率由原

来的15%以上已经降到现在的10%以下，但是术后并发症发生率189%～77%。

小脑幕脑膜瘤手术切除首先选择好手术入路是切除手术的关键所在[3]。手术入路其选择取决于肿瘤的大小和肿瘤基底部所在小脑幕上的位置。入路要求能充分显露肿瘤，处理好静脉窦。现按王忠诚分类法进行手术入路选择常用有以下有几种：①幕上型肿瘤，多采用枕下幕上入路，全切除率达到了100%，术后恢复满意。枕下幕上入路，主要注意小心牵拉枕叶，尽量从单侧入路，防止皮质盲的发生。对于双侧肿瘤，可以从一侧入路并切开大脑镰，将对侧肿瘤掏空后再去其包膜，减小脑组织损伤。②幕下型肿瘤：多采用幕下小脑上入路，该入路利用了小脑与幕的自然间隙，脑组织损伤小，手术后恢复快，并发症少。该入路特点是可以直达肿瘤，不需要过多探查，同时肿瘤位于深静脉之下，减少了深静脉损伤。肿瘤切除后，应严密缝合切口，有时引发顽固性发烧和颅内反复感染。③哑铃型脑膜瘤：多采用幕上下联合入路，通常采用幕上和幕下开骨窗做法，这种入路有一定的优势，它可以提供更好的视野，便于切除肿瘤基底，减小脑组织牵拉，而且只用1个骨瓣开颅使得操作更为简单。幕上下型脑膜瘤也采用乙状窦前入路，乙状窦前入路在牵拉颞叶过程中也要注意保护labbe，s静脉。但切开小脑幕时容易损伤外展神经。该入路的缺点是后组颅神经内侧的肿瘤显露不佳，术野较小，有时可以联合颞下入路。同时，对于扩展到中颅窝及上1/2斜坡的脑膜瘤采用颞下入路，该入路到达岩斜区的距离最短，可以

减少血管神经的暴露和损伤。应注意避免过度牵拉皮质，以及损伤labbe静脉，防止颞叶缺血梗塞引起精神障碍，优势半球还可能出现语言功能障碍。该入路加颧弓切开，可以提供更大的视角，从而减少颞叶牵拉，但是也不能完全避免静脉的损伤。小脑上动脉及其分支可能被压迫移位或被肿瘤包绕，切除时应注意保护。小脑上动脉的中脑分支、丘脑穿支动脉的损伤会影响脑干及丘脑的功能，产生严重并发症。

总之，手术入路要求手术距离最短，手术视野最清楚，并结合患者影像学中ct、mri、cta或dsa特点了解肿瘤的位置，与脑干及周边血管关系和静脉窦的通畅情况进行个体化修整。

术前脑室外引流或术中释放脑脊液，可以降低颅内压，扩大操作术中空间，减少对周围脑组织的牵拉。骨窗的大小要满足肿瘤的充分显露，并且尽量显露出静脉窦缘。肿瘤暴露充分后，分块切除肿瘤，在显微镜下仔细分离肿瘤与周围的粘连，尽量减小对正常结构的损伤。对于质地较软的肿瘤，可以考虑采用超声引导囊内切除肿瘤组织。对于不能切除的紧密黏着窦壁、脑干、神经血管表面的部分瘤组织或基底，应充分电灼灭活，减少肿瘤复发可能。

受累静脉窦的分类和处理

小脑幕脑膜瘤侵及静脉窦较为常见，发生率25%～80%[4]。一般认为完全闭塞的静脉窦可以全切，但切除受累静脉窦并不能降低肿瘤复发率，同时还可能增加手术风险，引起静脉回流障碍等并发症，神经功能损伤重，生活质量更差。目前保留静脉及神经功能的完整

性而行肿瘤次全切作为一种策略被越来越多的神经外科医师所接

受[5]。

术前栓塞

小脑幕脑膜瘤基于小脑幕，主要供血来自于颈内动脉系统小脑幕动脉。脑膜瘤术前栓塞治疗会明显减少术中出血，缩短手术时间，降低手术难度，提高肿瘤的全切除率，同时可有效的防止术中重要神经血管的损伤，减少并发症的发生[6]。但小脑幕脑膜瘤动脉栓塞需要超选颅内小血管，同时考虑的血管迂曲度、栓塞材料，术中误栓等因素，目前其效果有时候并不确切。

其他治疗

脑膜瘤的其他治疗方法有放射外科手术、分级放疗及联合治疗。主要针对有手术禁忌证、拒绝手术、肿瘤残余或者有组织侵袭性的，应该考虑放射外科治疗或放疗，良胜脑膜瘤二者皆可，不典型或恶性脑膜瘤最好行常规剂量放疗。对体积小、无症状，偶然发现的小脑幕脑膜瘤，可行γ刀治疗，对年老体弱和肿瘤<3cm尤为适合。文献报告体积小、无症状的小脑幕脑膜瘤长期观察没有进展，立体定向放射外科治疗，同样达到良好控制。

展望

随着检测手段和显微手术的进步，大多数小脑幕脑膜瘤能够全切除。但有部分脑膜瘤即使病理特征为良性，术中做到了simpson ⅰ级切除，术后仍可复发[7]。复发率之高，是否与激素等有关联，部分文献报道，脑膜瘤复发的危险因素主要以体积较大、不规则形

态、病理ⅱ级和ⅲ级、肿瘤增殖标志物ki67表达阳性有关[8]。pr 作为预测初发性脑膜瘤预后的参考指标，也可用抗孕激素治疗成为一种可能的选择。以及通过抑制血管内皮细胞生长因子（vegf）的表达等抗血管生成治疗可能降低脑膜瘤的血管生成，从而抑制脑膜瘤的生长，减少术后复发等[9]。希望通过医疗技术不断完善和研究，治疗脑膜瘤的术后并发症发生率和复发率明显减少。

参考文献

1 孙志博，孙文丽，齐宇.显微手术治疗小脑幕脑膜瘤30例[j].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（1）：25.

2 刘卫平，章翔，费舟，等.天幕脑膜瘤的手术治疗[j].中华神经外科疾病研究杂志，2007，6（4）：342-345.

3 张济源.显微手术治疗小脑幕脑膜瘤的临床效果观察与分析[j].河南外科学杂志，2011，17（6）：39-40.

4 邵强，胡飞，王建一，等.小脑幕脑膜瘤的显微外科治疗[j].中国临床研究，2010，23（2）：93-94.

5 张新良，王晓萍.脑膜瘤的诊治现状与进展[j].临床肿瘤学杂志，2011，16（7）：658-661.

6 姚江伟，李芸，吴文甫，等.脑膜瘤术前栓塞治疗的临床评价[j].中国临床神经外科杂志，2011，16（9）：524-526.

7 栾文忠.有关脑膜瘤一些问题的思考[j].中国临床神经外科杂志，2012，17（8）：449-450.

8 陶英群，梁国标，李智勇，等.脑膜瘤手术后复发因素[j].中