口腔癌的流行病学

第1章全球流行病学

Newell W Johnson

天津市口腔医院严颖彬翻译

口腔癌的定义

对人类而言，恶性肿瘤是引起恐慌、危害健康及致死的主要原因。癌症是人类的五大主要死因之一，其在死因排名中的相对位置因性别和年龄段而异。图1.1揭示了典型的西方工业化国家英格兰和威尔士国民的主要死因及构成比。在发展中国家，该构成比可能有所不同，传染病占的比重要相对大一些，而心血管疾病则反之。然而，无论是在发达国家还是在发展中国家，癌症都是重要的死因。值得注意的是，在过去的65年里，尽管出现了艾滋病的流行，但在英格兰和威尔士，因传染病而死亡的人数仍明显下降，而心血管疾病上升为男性死因的第一位；癌症则位列男性死因的第二位、女性死因的首位（特别是30-60岁的女性）。在世界范围内，尽管许多人甚至从来没有听说过口腔癌，它却在人类癌症谱上排名第六位。

下文将要讨论的内容是口腔恶性肿瘤，重点为口腔粘膜癌。由于该疾患与上气道消化道其它部位的鳞状细胞癌有许多共同之处，且发病的危险因素也相同，因此，当论及口腔癌时，人们常常引用有关“头颈癌”的研究结论。通过参考文献1和2，我们可以对直至上个世纪90年代初口腔癌的流行病学有一个总体的印象，最常见的口腔癌为源于口腔和咽部粘膜的鳞状细胞癌。实际上，在1973~1987年间，上报至SEER（美国公共卫生部国立癌症研究所的监测、流行病学和结局计划）的所有口咽恶性肿瘤中，如果除外涎腺、牙龈、鼻咽、鼻腔及副鼻窦来源的病损，则鳞状细胞癌占95%以上。可以说“上气道消化道的烟酒相关性口腔鳞状细胞癌”构成了头颈癌的主要部分，它们也因此成为了世界范围内公共卫生服务的重点和头颈肿瘤专家关注的焦点。显然，我们即将讨论的重点是粘膜疾患。由于这些部位的癌症通常源于长期存在的潜在恶性病损和恶性状态，即所谓的癌前病变，故而我们将对这类病损给予充分关注，而对其它类型的病变则较少叙述。

大多数国际数据库应用的是世界卫生组织(WHO)制订的国际疾病分类(ICD)编码系统第9版，即ICD-9，然而目前的趋势是使用第10版（ICD-10）。明确这些编码的定义以及弄清所研究的某一数据库到底包含了哪些确切的解剖位点是

至关重要的（表1.1）。ICD-9与ICD-10各编码之间的对应关系见表1.2。与粘膜癌相比，大涎腺肿瘤有着独特的病史、病因和治疗方案。类似的，鼻咽部恶性肿瘤通常与Epstein-Barr病毒（E-B病毒）相关，也不同于上气道消化道其它部位的烟酒相关性鳞状细胞癌。因此，在研究中，应仔细检查数据集以明确大涎腺和鼻咽部肿瘤是否包含在内（ICD-9中的编码140-149通常指“口腔”癌，其中就包含了大涎腺和鼻咽）。为了保证肿瘤生物学类型的一致性，一些数据集特意剔除了编码142（代表腮腺）和147（代表鼻咽）。许多数据集还将唇红癌和口内粘膜癌作了区分。除此以外，我们还必须弄清在给定的数据集里是否将口咽癌和下咽癌划入了口腔癌范畴。

全球发病率

用以估计发病率的数据库远不如人们想象的那样理想：许多地区的数据根本未包含在内，而另一些地区（通常是人口密集区）的数据可能取样于某一局部或不典型人群。由医院登记的资料显然存在信息偏倚，因为它仅包括了就诊的癌症患者；而在许多发展中国家，由于对癌症的恐惧或无力支付医疗费用，相当一部分患者可能根本不去医院就诊，这种情况影响了对发病率的确切估计。死亡率的评估则更不可靠，因为在许多发展中国家，即便是经治患者，完整的随访也不可能。死亡证明并非都是必须的，且缺乏有关死因分类的国际标准，更不用说去标化那些签发的死亡证明书了。

图1.2以直方图的形式，按性别分别比较了所谓的发达国家和发展中国家常见癌症的新发患者数，结果显示出惊人的差异：无论男女，如果将口腔和咽部癌症（ICD-9,140-149）合并统计，则为第六高发癌，位于肺癌、胃癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌和宫颈癌之后。根据1990年出版的资料，在欧盟，口腔和咽部为肿瘤的第六高发部位；但在发展中国家，则位列男性恶性肿瘤的第三位，女性恶性肿瘤的第四位。国际癌症研究机构估计，1985年全世界口腔癌患者约为413000人。

表 1.3按性别和WHO地理分区详细列出了1985年口腔和咽部癌症（140-149）的年龄标化发病率。该发病率范围为每年1.8/10万（如日本女性）至每年47/10万（如美拉尼西亚男性）。即使考虑到资料的不精确性（如前所述），该数据仍反映了不同地区口腔癌发病率的显著差异。图1.3在世界地图上展示了

上述地区差异，法国、印度次大陆、巴西、欧洲中部和东部为口腔癌的高发区。同一地理分区的不同国家，口腔癌的发病率也可有明显不同。

在人口数量相对较少的美拉尼西亚，口腔癌的发病率极高，其原因有待进一步的研究，初步推测可能与咀嚼和吸烟习惯有关。近几十年来，南亚的口腔癌发病率居世界首位，而东南亚的口腔癌和鼻咽癌的联合发病率占世界首位。对于印度、孟加拉国、巴基斯坦和斯里兰卡来说，口腔癌为最高发癌，大约占全身癌症的1/3。表1.4根据（1988-1989年）印度第六次癌症登记列出了该国几个典型的口腔癌高发区的年发病率。即使在南亚次大陆内部，该疾患的发病率也有显著的地区差异。在南亚和东南亚，每年新发的口腔癌患者超过10万，这些患者的生存期望较差：约90%有吸烟及咀嚼习惯。令人鼓舞的是，印度后裔口腔癌的总体发病率表现出下降的趋势，特别是女性的口内粘膜癌（除外舌癌 ICD9 143-145）。在1975-1988年间，尽管印度女性口内粘膜癌的发病率仍位于10-15/10万的高发范围内，但已取得了平均下降16.8个百分点的喜人成绩。在Mumbai （印度港市孟买），舌癌的发病率较高： 1975-1988年间，该地区男性的年发病率为14.9/10万（年龄30-74岁，已作人口标化），女性为5.4/10万，但也已分别下降了12和16.8个百分点。不容乐观的是，我们不能就此推测这一趋势可推广至印度全境；另外，商品化的槟榔和烟草无疑会对口腔粘膜下纤维化和口腔癌的发病起到推波助澜的作用。而且，在相对发达的城区，尽管传统的咀嚼提神物的习惯（见第二章）不再那么流行，但吸烟却迅速在人群中蔓延开来。

在亚洲的另一些地区，如日本，口腔癌的发病率显著上升：1973-1985年间，其发病率上升了一倍多，而且还在以每5年至少30%的速度递增（至少在Miyagi 和Osaka是这样）。其全国性统计资料表明，到1993年止，该上升趋势仍在继续，且在男性群体以及口底和口咽区表现尤为显著。1920年以前出生的日本男性公民表现出明显的口腔癌群集效应。而在西方，口腔癌的发病模式则完全不同：图1.4展示的是1997年美国几大主要癌症（按部位分）的新发病人数及致死人数，由该图可知，1997年美国男性公民共有大约20900人新发“口腔”癌（包括ICD-9,140-149的所有解剖位点），5600人因口腔癌而死亡；对于女性，该数据分别是9850人和2840人（若将男女合计，则分别为30750人和8440人）。这一数据表明美国口腔癌的致死人数与新发病人数之比为0.274。换句话说，即使是