第四版临床麻醉学配套课件 30 肥胖病人手术的麻醉

（一）呼吸功能改变
分型
• 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）
• 中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见 • 61%～90%的OSAS患者是BMI＞29kg/m2的肥胖者
（一）呼吸功能改变
肥胖仰卧位死亡综合征(obesity supine death syndrome) 体位变化对肥胖患者肺容量的影响更为严重，少数病态
（一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管
1.麻醉诱导 面罩通气使用10cmH2O CPAP或 PEEP；25°或 30°头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患者施行快速诱 导气管插管应尽量在2min内完成
二、围术期麻醉处理原则
（一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管
2.气管插管
✓ 无论有无疑似困难气道，均按困难气道准备 ✓ 肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气末CO2监
肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，可导致 心脏储备失代偿，继发肺淤血、低氧血症、高二氧化碳血症 和呼吸性酸中毒，肺血管阻力升高，血管外肺水增加，形成 恶性循环，严重者可猝死
（二）心血管功能改变
四大相关因素 • 绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷增加， 心排血量以及左室舒张末压增加，可导致心脏结构改变 • 高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体重增 加所致血压升高 • 冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿病以 及高脂血症使冠心病病情进一步加重 • 心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等
（三）内分泌系统的改变
（1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性 （2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能亢进
继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高 （3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖 （4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功能低下合并存在
（三）内分泌系统的改变
（5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后，均 可出现肥胖
第30章 肥胖病人手术的麻醉
授课人：XX XX
重点难点
• 肥胖患者各种全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点 • 肥胖病人全身麻醉时麻醉药物的选择应遵循的原则 • 术中通气管理及液体管理注意事项 • 肥胖患者部位麻醉的优点及注意事项 • 肥胖患者全麻后气管导管的拔管指征 • OSAS的诊断标准及麻醉的选择原则 • OSAS患者麻醉中应注意的问题
肥胖患者
• 大量脂肪堆积 • 膈肌抬高 • 腹部膨隆 • 胸椎后伸 • 腰椎前凸 • 胸廓固定 • 肋肌运动受限 • 口咽软组织增生 • 肌肉松弛 • 体位
肺顺应性降低
胸壁顺应性降低
Text
呼吸功能改变
• 补呼气量（ERV） • 功能余气量（FRC） • 肺活量（VC） • 肺总量（TLC）
咽腔T部ex位t狭窄
第一节 肥胖的生理改变
目录
一、肥胖的定义 二、肥胖患者的病理生理改变
肥胖对比
一、肥胖的定义
➢ 定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的异常 或过量脂肪积累”
➢ 评价肥胖最好的2个指标
（一）体重指数 （二）腰围
肥胖
（一）体重指数（Body Mass Index，BMI）
• 体重指数（BMI）：成人超重和肥胖最常用的衡量指标 • 计算方法是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2）
（6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作用 不敏感
（7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成
（四）其他脏器
1.90% 的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常 （ALT升高）
2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小球 硬化症及（或）糖尿病性肾病
3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期发 生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加
WHO的 BMI分级
BMI分级 低体重 正常体重 超重 肥胖 病态肥胖
BMI指数 BMI＜18.5（ kg/m2 ） 18.5≤BMI＜25（kg/m2） 25≤BMI＜30（ kg/m2 ） 30≤BMI＜40（ kg/m2 ）
BMI≥40（kg/m2）
危险程度 低危组 极高危组
（二）腰围（Waist Circumference，WC）
腰围：指腰部周径的长度，是衡量中心性肥胖 程度最简单、实用的指标
WHO和亚洲建议作为肥胖的腰围标准
性别 男
WHO ＞94cm
亚洲 ＞90cm
中国
女
＞80cm
＞80cm
＞85cm
BMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因素
二、肥胖患者的病理生理改变
（一）肥胖对呼吸功能的影响 （二）肥胖对心血管功能的影响源自文库（三）内分泌系统 （四）其他脏器
第二节 肥胖病人的麻醉处理
目录
一、麻醉前评估、准备和用药 二、围术期麻醉处理原则 三、全麻后拔管与镇静镇痛
一、麻醉前评估、准备和用药
（一）麻醉前评估
• 常规进行插管困难的评估 • 是否伴有OSAS • 肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验 • 常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估心血管功
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材 供麻醉专业用
《临床麻醉学》(第4版) 配套课件
主编 郭曲练/姚尚龙
《临床麻醉学》(第4版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
--孙思邈
能 • 常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史
一、麻醉前评估、准备和用药
（二）麻醉前准备和用药
• 麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用 • 准备合适大小的手术床 • 肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测 • 预防误吸、静脉或肺栓塞 • 体位与麻醉诱导的准备 • 术前呼吸机辅助治疗
二、围术期麻醉处理原则
V/Q比失调 PaO2低
• 闭合容量（CC） • 气道阻力 • 呼吸做功 • OSAS发生率
（一）呼吸功能改变
（一）呼吸功能改变
睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS） 指7h/晚的睡眠中，呼吸暂停每次发作＞10s，呼吸暂停
反复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）＞5次