ASCO癌症患者静脉血栓栓塞防治指南

ASCO癌症患者静脉血栓栓塞防治指南推荐人佘明金

癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（J Clin Oncol. 2007,25:5490）

癌症患者VTE的发生率高

VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。

存在VTE的癌症患者死亡率高

一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。

癌症患者存在多个VTE危险因素

癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。

接受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚（tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。

其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等

并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）

肿瘤相关因素

原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）

1）诊断后的最初3~6个月2）肿瘤近期转移

治疗相关因素

1）近期接受大手术2）正在住院3）接受化疗4）接受激素治疗5）目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide）6）目前接受促红细胞刺激因子治疗7）留置中心静脉导管8）症患者静脉血栓栓塞防治指南推荐9）指南推荐共包括5方面的问题，同时提供文献综述及分析。

住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?

指南建议：住院的癌症患者如果无出血或其他抗凝禁忌证，应给予抗凝药物预防VTE。

文献综述及分析：文献报道，住院的癌症患者VTE发生率为0.6%~18%。有三项多中心、双盲、安慰剂对照的研究观察了因急性疾病住院的患者应用低分子肝素（LMWH）或fondaparinux预防血栓形成的疗效（表2）。三个试验入选患者的标准不同，并且入选患者中癌症患者的比例较低。尽管每项试验均报道预防血栓

的治疗可明显降低VTE的风险，但只有一项研究提供了癌症患者预后的资料，且两组相比差异无统计学意义。

2004年ACCP指南明确推荐卧床的癌症患者应用低剂量肝素或LMWH预防VTE。非卧床的癌症患者全身化疗期间，是否需应用抗凝药物预防VTE？指南建议：

1.不推荐常规应用抗凝药物预防VTE。

2.接受沙力度胺（thalidomide）或lenalidomide化疗药物或糖皮质激素的患者发生血栓的风险较高，应给予抗凝治疗预防VTE的发生。依据目前的循证证据，对于同时应用沙力度胺和化疗药物的肿瘤患者推荐应用LMWH或华法林（使INR达到1.5）。此推荐是基于骨科术后抗凝预防VTE的研究及一项乳腺癌患者应用华法林抗凝的研究。

3.目前需要进行针对多发骨髓瘤患者接受沙力度胺或lenalidomide加化疗和（或）激素治疗的大规模的临床试验。

4. 目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标记物的研究。

文献综述及分析：

低剂量华法林

癌症卧床患者应用华法林预防VTE的文献较少。Levine等报道低剂量华法林可有效降低化疗期间血栓形成的发生率。在一项双盲、随机研究中，311例化疗的患者，随机接受低剂量华法林（1mg共6周，随后根据INR调整剂量，使INR达1.3~1.9）或安慰剂。安慰剂组血栓的发生率为4.4%，华法林组为0.65%，后者VTE发生的风险明显下降85%，而且出血的发生率无增加。

LMWH

近期欧洲研究者报道了两项双盲、安慰剂对照的试验（TOPIC-1和TOPIC-2）。入选的患者为乳腺癌转移或非小细胞肺癌Ⅲ期或Ⅳ期的患者。随机接受6个月LMWH certoparin（每天3000抗Ⅹa单位）或安慰剂，作为化疗相关VTE的一级预防。结果显示，乳腺癌患者中VTE发生率（4%）在两组间差异无统计学意义，但LMWH组6个月期间大出血的发生率为1.7%，安慰剂组为0%。肺癌患者LMWH治疗组VTE的发生率为4.5%，安慰剂组为8.3%（P=0.07），LMWH组大出血的发生率为3.7%，安慰剂组为2.2%。

接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE？

指南建议：

1.所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗。

2.接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险。

3.抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施。

4.非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE。

5.联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者。

6.术后抗凝药物的应用至少持续7~10天。术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周。

文献综述及分析：