营养风险筛查及其筛查工具

工具
适用于住院患者营养风险筛查 NRS2002 NRS-2002
MNA 主要用于社区老年患者的营 养不良筛查； 适用于社区人群的营养筛查， 主要用于评定因功能受损所 致的营养不良；
MNA
MUST
ESPEN ：NRS 2002
2002 年 ESPEN 大会上，推出了用于成年住 院患者的 NRS 2002。
恶化？
4、Will the disease process accelerate nutritional deterioration? 疾病过程是否会加速营养状态恶化？（住院？）
营养风险筛查的内容
1、What is the condition now?
• BMI 18.5-23.9，是最常用的指标
《临床营养风险筛查》（ WS/T 427-2013）
疾病严重程度评分依据
对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进 行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。 如糖尿病。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但 大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不 能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使 蛋白质分解和氮丢失明显减少。
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营养风险筛查定义
ADA
发现患者是否存在营养问题和是否需要 进一步进行全面营养评估的过程
ASPEN
“判断个体是否已有营养不良，或有 ‘营养不良风险’，以决定是否需要进 行详细的营养评估”。 营养不良筛查 “判断个体是否有发生‘不利临床结局’的 风险（即营养风险）的工具”；
ESPEN
• 重症患者无法获得身高体重数据，可用上臂肌围代替，但受种 族年龄和性别的影响； • BMI不太适用于生长发育期的儿童和青少年，以及老人。
2、Is the condition stable?
• 近期的体重变化： • 3个月内非自主体重下降超过5%、10%、15%? • 能够发现BMI正常而又有营养风险的患者，例如肥胖患者的体 重下降也可能意味着远期的营养状态的恶化（nutritional deterioration）；
关于NRS2002的几点补充
• 注意，许多住院病人的病情严重程度为0，因此住院治疗本身并 不能算进评分系统。 • 有多种疾病时，要选择评分最高的疾病作为评分。比如肝硬化 患者（1分），如果合并了严重的感染需要进ICU，则疾病严重 程度得分应评为3分，而非1分；
• 对于不能确切测量身高、体重的一小部分患者(如严重水肿、腹 水等患者)，无法得到可靠的体质指数 (BMI)数据，考虑应用白 蛋白水平(< 30 g/L，无严重肝肾功能障碍)来评估这一小部分 患者是否存在营养不良。
NRS
NRS-2002
• 包含了MUST的内容，并增加了疾病严重程度分级（涵盖所 有可能的患者类别）； • 对营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价； • ESPEN和CSPEN推荐使用
初筛 Initial screening
终筛 Final screening
step 1 ：初筛（Initial screening）
• 疾病或治疗引起的食欲下降或进食受限； • 严重疾病引起机体应激代谢反应，增加营养需求，如重大手术、 脓毒血症、多发性创伤等会导致机体营养状态迅速恶化
营养筛查的结果
1 、 The patient is not at risk, but may need to be re-screened at specified intervals, e.g. weekly during hospital stay. 没有营养风险，但是需要在指定的时间段后再次筛查； 2、The patient is at risk and a nutrition plan is worked out by the staff. 有营养风险，需制定营养计划； 3、The patient is at risk, but metabolic or functional problems prevent a standard plan being carried out. 有营养风险，但是代谢和功能状态不允许标准治疗方案的实施； 4、There is doubt as whether the patient is at risk. 病人是否有风险尚存疑问。
营养筛查的内容
3、Will the condition get worse?
• 截止目前，食物摄入是否减少？ • 减少的程度以及持续时间？ • 如果饮食摄入满足不了病人需求，远期会发生体重下降；
4、 Will the disease process accelerate nutritional deterioration?
营养风险筛查及其筛查工具
营养不良、营养不足、营养风险
营养不良：包括营养不足和营养过剩。
指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功 能乃至临床结局发生不良影响
营养不足：是营养不良的一种。
通常是指蛋白质-能量营养不良（PEM），指能量或蛋白质 摄入不足或吸收障碍，体重指数（BMI）小于18.5kg/m2并伴 有一般状况较差。 营养风险：不是发生营养不良（不足）的风险；而是现存 或潜在的营养和代谢状态导致患者出现不良临床结局风险；
疾病严 重程度 评分
年龄评 分
髋骨折、慢性疾病急性发 腹部大手术、脑 颅脑损伤、骨髓移植、ICU 患者 作或有并发症者、COPD、 卒中、重度肺炎、 血液透析、肝硬化、糖尿 （APACHE-Ⅱ>10分） 血液恶性肿瘤 病、一般恶性肿瘤患者
70岁及以上
-
-
每项评分内容的最后得分为该项最高分分值； 体重变化和进食变化需有经过培训的实施人员询问后判断
2572 2817 2740 2312 2526 2131 15098
13.30% 11.70% 4.20% 14.10% 17.00% 12.30% 12%
36.40% 33.90% 36.60% 25.50% 44.70% 35.20% 35.50%
11.90% 33.60% 6.40% 4.50% 39.80% 22.70% 20.00%
0.70% 7.60% 2.80% 0.50% 1.70% 6.80% 3.40%
In the two latter cases, referral should be made to an expert for more detailed assessment。
营养风险筛查的常用方法
是筛查不是评定，适用于住院患 SGA 者营养不良风险筛查，缺少疾病 SGA+BCA 因素对营养和结局的考量
• 若以上任一问题回答“Yes”，则直接进入终筛，进行营 养风险评分。 • 若所有的问题回答“No”，应每周重复调查1次。
step 2：终筛（final screening）
评分内 容 营养状 况受损 评分
评分分值 0分 BMI≥18.5 近1-3月内 体重无下降 近一周进食 量无变化 18-69岁 1分 近3个月内体重下降＞ 5% 近一周进食量减少2550% 2分 近2个月内体重 下降＞5% 近一周进食量减 少51-75% 3分 BMI＜18.5，伴一般临床状况差 近1个月内体重下降＞5%或近3 个月内体重下降＞15% 近一周进食量减少76%及以上
step 2：终筛（final screening）
• 筛查内容包括三部分评分，即
营养状况受损评分 疾病严重程度评分 年龄评分 0-3分 0-3分 0-1分
• 三项评分相加为最后总分（0-7分）
总分≥3分，表明有营养风险，应结合患者的临床状况，制定 营养支持治疗计划； 总分＜3分，表明目前没有营养风险，应每周重复进行筛查；
NRS 2002的不足
• 1、当患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体 重测量，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具 的使用将受到限制。 • 2、不能客观地区分营养不良的类型； • 3、不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃 肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等） • 4、营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价
• 首次营养风险筛查（初筛）：
1、是否BMI<20.5（18.5） 2、近3个月是否有体重下降 3、过去一周是否有摄食减少 4、是否有严重疾病（如需ICU治疗） What is the condition now? Is the condition stable? Will the condition get worse? Will the disease process accelerate nutritional deterioration?
营养风险筛查工具
• 筛查工具：为了发现蛋白质和能量营养不良，预测营养不良在
当前以及未来条件下发生以及恶化的可能性。
• 因此筛查工具应包含以下四个主要原则：
1、What is the condition now? 目前的营养状况如何？
2、Is the condition stable? 目前营养状况是否稳定？ 3、Will the condition get worse? 目前的营养状况是否会进一步
营养风险筛查
• 营养筛查的目的是为了预测与营养因素相关的临床结局好转 或恶化的可能性，以及营养治疗是否能改善临床结局。
1991 年 New Eng J Med 有报告强调指出无营养不良的患者，围手术期 接受完全肠外营养 (TPN) 可能导致感染并发症增加。该研究第一次对 应用肠外营养在“临床上普遍有益”的观念提出了挑战。
对已有营养不良或营养风险的患者进行临床营养支持大部分可改善其 临床结局，如减少并发症，缩短住院时间等。
• 目前临床上进行营养风险筛查的方法有多种，主要为使用单 一指标和复合指标两类。
Biblioteka Baidu
N EngI J Med, 1991, 325:525-526. GastroenteroIogy, 2001, 121(4):970-1001. CIin Nutr, 1997,16(4):193-218. JAMA, 1998, 280(23>:2013-2019.
应考虑实施预防性营养保健计划以避免相关营养风险发生。
举例
NRS2002的优势
• KyIe等研究显示 NRS 2002 比营养风险指数 （NRI），营养不良筛 查工具 （MUST）具有更高的敏感度 (62%)和特异性 (93%)，以及阳 性结果 (85%) 和阴性结果 (79%) 预测力。
• Panwadee等对泰国的430名患者进行的营养风险筛查也得到了相似的 结论。 • 是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。有RCT 的支持、有助于医患沟通。 • 可以多学科应用，简便易行，医师、营养师、药师、护士都可以操作。 • 考虑到年龄对营养状况的影响。
有营养风险的患 者接受营养支持 可能受益的机会 多，所以是营养 支持的适应证。
即使是有适应证患者 接受营养支持后，目 前的证据表明大部分 患者得到改善结局的 益处，但不是全部患 者都得到改善结局的 益处。
2005-2006年
营养支持应用现状
科室 n
营养不足比例 NRS2002≥3
PN
EN
呼吸内科 普通外科 神经内科 肾脏内科 消化内科 胸外科 合计
【不良临床结局：生理功能下降，感染风险 增加，伤口愈合缓慢，住院时间延长，住院 费用增加等】
营养过剩与营养不足
3
营养不足与营养风险的关系
1、单纯性肥胖，腹型肥胖？ 2、需要腹部大手术？
患者本身没有营养不足，但是可能 由于医疗或疾病因素引起继发饮食 摄入不足和应激代谢增加，会导致 患者营养风险的发生。
关于NRS2002的几点补充
• 对于缺少准确获得身高、体重变化或膳食变化数据而无法判断 营养风险的患者，应该暂判为at-risk patient，直到能够确定 患者本人有了足够的饮食摄入。 • 某些临床科室患者具有较低的营养风险发生率，可先进行初筛， 由初筛结果判定是否需要终筛。
• 对于入院时NRS2002＜3的患者，建议考虑病人是否有可能在不 久的将来发展成≥3分，例如，如果患者计划进行大手术，