肠内营养病例分享
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肠内营养和血糖病例ppt课件
7
ppt课件
• 问题1：
感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略？ 患者此时需要进行营养支持吗？
8
ppt课件
看看权威指南怎么说？
严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者 尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养。小剂 量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证 (2C)。
存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避 免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)。 对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3～5 d仍不 能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C)。
10
D1
患者情况
ppt课件
患者积极液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素 0.3ug/kg/min），血压维持在114/75mmHg。CRRT持 续使用，24小时超滤量4208ml。
血气分析：PH 7.32 ，BE -10，lac 3.6mmol/L
化验回报：降钙素原>100.00ng/mL↑、结合胆红素 42.8μ mol/L↑、未结合胆红素26.6μ mol/L↑、δ 胆红素15.0μ mol/L↑、总胆红素84.4μ mol/L↑、 白蛋白34.9g/L↓、肌酐142μ mol/L↑
ppt课件
22
D7
营养支持方案
肠内营养继续经鼻肠管饲入 瑞能加量至800ml/日，30ml/h 停用肠外营养 密切观察腹胀情况及大便情况。
ppt课件
• 问题1：
感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略？ 患者此时需要进行营养支持吗？
8
ppt课件
看看权威指南怎么说？
严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者 尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养。小剂 量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证 (2C)。
存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避 免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)。 对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3～5 d仍不 能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C)。
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D1
患者情况
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患者积极液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素 0.3ug/kg/min），血压维持在114/75mmHg。CRRT持 续使用，24小时超滤量4208ml。
血气分析：PH 7.32 ，BE -10，lac 3.6mmol/L
化验回报：降钙素原>100.00ng/mL↑、结合胆红素 42.8μ mol/L↑、未结合胆红素26.6μ mol/L↑、δ 胆红素15.0μ mol/L↑、总胆红素84.4μ mol/L↑、 白蛋白34.9g/L↓、肌酐142μ mol/L↑
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D7
营养支持方案
肠内营养继续经鼻肠管饲入 瑞能加量至800ml/日，30ml/h 停用肠外营养 密切观察腹胀情况及大便情况。
重症患者营养支持病例分享
早期肠内营养是指：进入ICU24—48小 时内，并且血流动力学稳定，无肠内禁忌 症的情况下开始肠道喂养。
重症患者在条件允许时应尽早开始肠 内营养。
禁忌症： ⑴ 肠道解剖或功能障碍 ⑵肠梗阻，肠道缺血，肠坏死 ⑶严重腹胀，腹腔间室综合征 ⑷炎性肠病，短肠综合征 ⑸‥‥‥
肠内营养途径
⑴ 经鼻胃管途径：适用于胃肠功能正 常，非昏迷，短时间鼻饲的患者，优点简 单易行缺点返流误吸鼻窦炎上呼吸道感染
本例患者处于脑梗塞急性期，胃肠道解 剖和功能基本正常，可以安全使用，采用 肠内营养支持。
选择经鼻胃管途径进行肠内营养。
给什么
根据疾病的不同时期，结合器官功能， 给予最佳营养素及热量，降低代谢并发症。
应激早期“允许性低热卡”
能量供给共识：
⑴ 应激早期( ～1周)：20 ～25kcal/kg.d ⑵ 应激中期( 2 ～3周)：25 ～30kcal/kg.d ⑶ 应激早期(>3～4周)：20 ～25kcal/kg.d
任何原因导致胃肠道不能使用或应用 不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养
重症患者的营养支持应充分考虑到受 损器官的耐受能力
血常规：WBC 8.57 N93.6 ﹪ RBC 3.72 HGB 111g/L PLT 77
肾功：BUN12.9 mmoL/L cre 152μmol/L 电解质： K4.39mmol/L Na139mmol/L
重症患者在条件允许时应尽早开始肠 内营养。
禁忌症： ⑴ 肠道解剖或功能障碍 ⑵肠梗阻，肠道缺血，肠坏死 ⑶严重腹胀，腹腔间室综合征 ⑷炎性肠病，短肠综合征 ⑸‥‥‥
肠内营养途径
⑴ 经鼻胃管途径：适用于胃肠功能正 常，非昏迷，短时间鼻饲的患者，优点简 单易行缺点返流误吸鼻窦炎上呼吸道感染
本例患者处于脑梗塞急性期，胃肠道解 剖和功能基本正常，可以安全使用，采用 肠内营养支持。
选择经鼻胃管途径进行肠内营养。
给什么
根据疾病的不同时期，结合器官功能， 给予最佳营养素及热量，降低代谢并发症。
应激早期“允许性低热卡”
能量供给共识：
⑴ 应激早期( ～1周)：20 ～25kcal/kg.d ⑵ 应激中期( 2 ～3周)：25 ～30kcal/kg.d ⑶ 应激早期(>3～4周)：20 ～25kcal/kg.d
任何原因导致胃肠道不能使用或应用 不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内 营养
重症患者的营养支持应充分考虑到受 损器官的耐受能力
血常规：WBC 8.57 N93.6 ﹪ RBC 3.72 HGB 111g/L PLT 77
肾功：BUN12.9 mmoL/L cre 152μmol/L 电解质： K4.39mmol/L Na139mmol/L
肠内营养病例演讲大赛
压8年余，最高血压160/80mmHg。
病史介绍
（2016.3.25）头颅CT：1.右侧大脑中动脉栓塞 伴右侧额颞顶叶梗塞（急性期）；2双基底节区 腔隙性脑梗塞。
（2016.4.14）头颅CT：1.右侧大面积脑梗塞去骨 瓣减压术后改变；2.双侧大脑半球梗塞；3.双基底 节区腔隙性脑梗塞。
主要实验室检查
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南 2006
Q&A
本患者目标量的设定
1375-1650kcal/d
1500kcal/d √
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011 版）
肠内营养输注方式选择
原则：低浓度、慢速、少量、逐渐增量
床 位
容 量
速 度
从慢到快，即 首日肠内营养 输注20 ml/h ~50ml/h，次 日80ml/h~100 ml/h，约12～ 24h内输注完毕 （D级推荐）。 有条件情况下， 可用营养输注泵 控制输注速度 （A级推荐）
整蛋白型肠内营养制剂特点
对消化道功能完整的病人
首选整蛋白肠内营养制剂 含膳食纤维配方， 可溶性纤维素 （低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠 粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏 障，防止细菌易位 不溶性纤维素 （大豆纤维、α —纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水 分，增加粪便，促进肠蠕动。 • 改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻 • 更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好 •
病史介绍
（2016.3.25）头颅CT：1.右侧大脑中动脉栓塞 伴右侧额颞顶叶梗塞（急性期）；2双基底节区 腔隙性脑梗塞。
（2016.4.14）头颅CT：1.右侧大面积脑梗塞去骨 瓣减压术后改变；2.双侧大脑半球梗塞；3.双基底 节区腔隙性脑梗塞。
主要实验室检查
欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南 2006
Q&A
本患者目标量的设定
1375-1650kcal/d
1500kcal/d √
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011 版）
肠内营养输注方式选择
原则：低浓度、慢速、少量、逐渐增量
床 位
容 量
速 度
从慢到快，即 首日肠内营养 输注20 ml/h ~50ml/h，次 日80ml/h~100 ml/h，约12～ 24h内输注完毕 （D级推荐）。 有条件情况下， 可用营养输注泵 控制输注速度 （A级推荐）
整蛋白型肠内营养制剂特点
对消化道功能完整的病人
首选整蛋白肠内营养制剂 含膳食纤维配方， 可溶性纤维素 （低聚果糖、菊粉、阿拉伯果胶），酵解为短链脂肪酸，为结肠 粘膜细胞提供约70%的能量，增加结肠血流量，保护肠粘膜屏 障，防止细菌易位 不溶性纤维素 （大豆纤维、α —纤维素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水 分，增加粪便，促进肠蠕动。 • 改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻 • 更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好 •
肠内营养制剂临床应用(可编辑)
肠内营养制剂临床应用
病例一安素用法：第一天：50%浓度500ml 第二天：正常浓度500ml 第三天：正常浓度1000ml 第四天：正常浓度1500ml直至2012.03.01出院出院后少渣低盐饮食，另外补充安素250ml，bid.持续三个月。同济大学附属第十人民医院临床营养科肠内营养制剂临床应用分享沈颖 * 营养支持肠内营养enteral nutrition,EN 1 肠外营养parenteral nutrition,PN 2 * * 营养全面比普通食物更易消化吸收/不需消化即能吸收抗原性弱符合生理价格相对PN较低并发症少方法简便保护肠粘膜屏障肠内营养的优点 * 家庭制剂（匀浆膳）整蛋白制剂要素制剂特殊疾病制剂组件制剂肠内营养的分类 * 商品制剂自制制剂优点无菌、即用均质、成分明确、方便可调整营养素、价格低、制备方便缺点营养素不易调整、价格较高含量不明确、差异大、固体成分易沉降、浓度高易堵管、卫生及保存存在问题商品制剂和自制制剂的比较【费用比较】以提供1500kcal/d为例 * 价格元肠外营养卡文 440 要素营养（百普力） 330 整蛋白制剂（安素） 63 匀浆膳 36 安素?的产品概述安素?是一种营养完整而均衡的医用营养品，可通过管饲和口服的方式，提供全部或部分营养来源。知名品牌，品质可靠，美国医生广泛推荐改善各类疾病患者营养状况，口服管饲皆可口感最好，价
格最经济（与同类产品比较）安素?的产品特征及获益特征获益
1kcal/ml热能及31种营养素全面营养易消化吸收香草口味，口味
糖尿病肠内营养
肠内营养时血糖监测
1、胃肠内营养，血糖检测应以每2小时1次为宜 2、待血糖连续3-4次维持在血糖控制范围内，改为每4 小时1次
单击添加文本标题
体质指数
糖化血红 蛋白
血糖
肱三头肌 皮褶厚度
观察指标
血浆蛋白
上臂围
营养状态 受损评分
无（0分）
营养状态 正常营养状态
疾病严重 程度评分
无（0）
相应疾病患者的营养需求 正常营养需要量
思考：该病人需要进行肠内营养的原因？ 糖尿病病人适合哪些肠内营养？ 如何判断肠内营养是否符合糖尿病病人营养需求？
肠内营养配方类型
01
02
配方
03
04
05
一般配方（标准配方） 含膳食纤维配方 含果糖配方 含木薯淀粉配方 糖尿病专用型配方
一般配方（标准配方）
特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡约55%，脂肪占 33%，适用于普通需要EN支持者。
易被结肠粘膜吸收，成为不依赖胰岛素而利用的能量
单不饱和脂肪酸
特点：低CHO 高单不饱和脂肪酸（MUFA),CHO产热量占总热 卡的35%，脂肪占50%，其中MUFA产生的热卡占总脂肪热卡
的70%，饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸均小于10%。
优点：对高血糖高血脂患者较安全
含果糖配方
特点：果糖取代部分葡萄糖，果糖的血糖指数低于葡萄糖 和麦芽糖糊精，且肝脏对果糖的摄取与代谢很大程度上不 依赖于胰岛素，果糖水溶解度高，适于管饲改善餐后血糖
肠内营养病例汇报
也就是目前对于重症病人的维生素及微量元素的补 充建议。
编辑课件
25
结束
THANK
YOU!
编辑课件
26
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量 为正常的50%—75%
评分 没有（0分） 轻度（1分）
疾病严重程度评分
患者营养需要（请勾出）
正常营养需要量
臀部骨折 慢性疾病伴随着急 性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤
中度（2分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状 况差 在之前的一周中摄入量 为正常的25%-50%
编辑课件
24
讨论
4.对于维生素及微量元素的补充建议。能全力为全面均衡 营养配方，在EN达标时其维生素及微量元素含量达到 2000年中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》 建议标准。但在肠内营养早期能不能肠内联合应用多维 元素片（如：善存、21金维他等）药物，来补充早期的 维生素及微量元素摄入不足，或者可以代替静脉应用维 生素制剂。
编辑课件
2
病例介绍
➢ 既往史：高血压病20年；冠心病10年；3个月 前外伤后左股骨转子间骨折，未手术，绝对卧 床至今；发现血小板减少（特发性血小板减少 性紫癜？）3月，未确诊。
➢ 查体：T:39.2℃，R:27次/分，HR:114次/分， Bp：148/62mmHg，嗜睡，双下肺湿啰音， 心律齐，腹软，肠鸣音低弱，0-1次/分，双下 肢中度水肿，左下肢短缩外旋畸形，双上肢肌 力III级，双巴氏征阴性。
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THANK
YOU!
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3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量 为正常的50%—75%
评分 没有（0分） 轻度（1分）
疾病严重程度评分
患者营养需要（请勾出）
正常营养需要量
臀部骨折 慢性疾病伴随着急 性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤
中度（2分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状 况差 在之前的一周中摄入量 为正常的25%-50%
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讨论
4.对于维生素及微量元素的补充建议。能全力为全面均衡 营养配方，在EN达标时其维生素及微量元素含量达到 2000年中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》 建议标准。但在肠内营养早期能不能肠内联合应用多维 元素片（如：善存、21金维他等）药物，来补充早期的 维生素及微量元素摄入不足，或者可以代替静脉应用维 生素制剂。
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2
病例介绍
➢ 既往史：高血压病20年；冠心病10年；3个月 前外伤后左股骨转子间骨折，未手术，绝对卧 床至今；发现血小板减少（特发性血小板减少 性紫癜？）3月，未确诊。
➢ 查体：T:39.2℃，R:27次/分，HR:114次/分， Bp：148/62mmHg，嗜睡，双下肺湿啰音， 心律齐，腹软，肠鸣音低弱，0-1次/分，双下 肢中度水肿，左下肢短缩外旋畸形，双上肢肌 力III级，双巴氏征阴性。
老年人营养支持治疗病例分享
EN+PN联合应用是老年常用临床营养重要手段
营养支持策略 营养干预
EN
康全甘
咽炎？
TPN
氨基酸 葡萄糖 微量元素 电解质
营养途径选择
经口
管饲
造口
营养途径选择
有
EN途径
误吸风险
无
鼻空肠管 鼻十二指肠管
置管时间>6周
鼻胃管
经皮内镜下空肠置 管（PEJ）
经皮内镜下胃造口 （PEG）
肠内营养制剂选择
Ø腹部CT提示：1、肝脏及左肾多发囊肿；2、胆囊结石；3、肠 系膜脂膜炎；前列腺增生、钙化。4、膀胱右后壁憩室可能；5、 腹主动脉粥样硬化，局部瘤样扩张；6、右股骨粗隆畸形，请结 合临床
入院诊断
1.慢性胃炎
2.AECOPD
3.肺部感染
4.冠心病
5.2型糖尿病
6.缺血性脑血管病
7.胆囊结石
8.老年痴呆
orBMI<18.5（or白蛋白<35g/L）or近1周进食量减少
3/3
70%-100%
年龄≥70岁加算1分
1/1
入院后营养筛查
疾病评分（3分） 营养评分（3分） 年龄评分（1分）
总分：7分 ≥3：存在营养风险
患者存在营养不良 需要营养支持治疗
营养支持方式选择
只要胃肠道解剖与功能允许，肠内营养是首选，可降 低死亡率，改善脏器功能、提高生活质量
营养支持策略 营养干预
EN
康全甘
咽炎？
TPN
氨基酸 葡萄糖 微量元素 电解质
营养途径选择
经口
管饲
造口
营养途径选择
有
EN途径
误吸风险
无
鼻空肠管 鼻十二指肠管
置管时间>6周
鼻胃管
经皮内镜下空肠置 管（PEJ）
经皮内镜下胃造口 （PEG）
肠内营养制剂选择
Ø腹部CT提示：1、肝脏及左肾多发囊肿；2、胆囊结石；3、肠 系膜脂膜炎；前列腺增生、钙化。4、膀胱右后壁憩室可能；5、 腹主动脉粥样硬化，局部瘤样扩张；6、右股骨粗隆畸形，请结 合临床
入院诊断
1.慢性胃炎
2.AECOPD
3.肺部感染
4.冠心病
5.2型糖尿病
6.缺血性脑血管病
7.胆囊结石
8.老年痴呆
orBMI<18.5（or白蛋白<35g/L）or近1周进食量减少
3/3
70%-100%
年龄≥70岁加算1分
1/1
入院后营养筛查
疾病评分（3分） 营养评分（3分） 年龄评分（1分）
总分：7分 ≥3：存在营养风险
患者存在营养不良 需要营养支持治疗
营养支持方式选择
只要胃肠道解剖与功能允许，肠内营养是首选，可降 低死亡率，改善脏器功能、提高生活质量
病例讨论肿瘤患者的营养支持治疗
注意观察患者摄入食 物后的能量消耗情况， 及时调整能量摄入量。
对于恶病质患者，适 当增加能量摄入量， 以缓解消瘦和肌肉萎 缩。
蛋白质需求
根据病情和体重确定每日蛋白质 摄入量，以满足肿瘤患者的需求。
对于恶病质患者，适当增加蛋白 质摄入量，以缓解肌肉萎缩和免
疫功能下降。
注意选择优质蛋白质来源，如鱼、 瘦肉、蛋、奶等。
病例讨论：肿瘤患者的营 养支持治疗
• 病例介绍 • 肿瘤患者的营养需求 • 营养支持治疗方法 • 病例的营养支持治疗方案 • 讨论与总结
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张先生 年龄：65岁
性别：男
患者基本信息
01
身高：170cm
02
体重：65kg
03
既往病史：高血压、糖尿病
04
家族史：无
病情概述
口服营养补充
通过口服营养补充剂，如特殊配 方食品、营养粉等，为患者提供 必要的营养素。
管饲营养
通过胃管、鼻胃管或空肠营养管 等管道，将营养液直接输送到肠 道内，以满足患者的营养需求。
肠外营养支持
静脉营养
通过静脉输注营养液，为患者提供所 需的营养素。适用于无法进食或肠内 营养无法满足需求的患者。
中心静脉营养
脂肪需求
根据病情和饮食习惯确定每日 脂肪摄入量，以满足肿瘤患者 的需求。
病例分析：重症患者营养支持治疗的病例分析
关注不良反应 评价营养支持治疗的效果及时调整方案
?推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡”原则（20～25 kcal/kg?day）； ?在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30～ 35 kcal/kg?day）。（C级）
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆
与脂肪沉积等。
《2006危重病人营养支持指导意见 》
速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞ 12h。20％的中／长链脂肪乳 剂250ml输注时间至少8h。 （2）对蛋、豆类等成分过敏者，可能对脂肪乳过敏，慎用。 （3）脂肪代谢异常的病人，脂性肾病，严重肝损伤或急性胰腺炎伴高血脂症， 则禁用本品。
脂肪乳的选择
应用肠外营养的成人患者其配方中常规推荐使用脂肪乳（A）
费用高
导管性 败血症
营养支持途径与选择原则
只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持。（B级）
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级）
入院情况
性既入别往院：史诊女：右断肾年：癌龄1术：. 上后62消9岁年化，道5年出前血右2腿. 贫骨干血骨3.折右, 糖肾尿癌病术史后5年， 梗阻性4黄. 甲疸支状架腺手癌术术后后3年5，.甲胆状结腺石癌伴手慢术性、胆胆总囊管炎十二指 肠吻合术6.后糖2尿年病；有青7霉. 胆素管批-号十过二敏指史肠。吻合术后
?推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡”原则（20～25 kcal/kg?day）； ?在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30～ 35 kcal/kg?day）。（C级）
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆
与脂肪沉积等。
《2006危重病人营养支持指导意见 》
速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞ 12h。20％的中／长链脂肪乳 剂250ml输注时间至少8h。 （2）对蛋、豆类等成分过敏者，可能对脂肪乳过敏，慎用。 （3）脂肪代谢异常的病人，脂性肾病，严重肝损伤或急性胰腺炎伴高血脂症， 则禁用本品。
脂肪乳的选择
应用肠外营养的成人患者其配方中常规推荐使用脂肪乳（A）
费用高
导管性 败血症
营养支持途径与选择原则
只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持。（B级）
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级）
入院情况
性既入别往院：史诊女：右断肾年：癌龄1术：. 上后62消9岁年化，道5年出前血右2腿. 贫骨干血骨3.折右, 糖肾尿癌病术史后5年， 梗阻性4黄. 甲疸支状架腺手癌术术后后3年5，.甲胆状结腺石癌伴手慢术性、胆胆总囊管炎十二指 肠吻合术6.后糖2尿年病；有青7霉. 胆素管批-号十过二敏指史肠。吻合术后
6.营养病例讨论-王璐
营养状况主观评价法
（subjective global assessment of nutritional status, SGA ）
1.
过去6个月内体重丢失情况：
� 轻<5% � 中5%～10% � 重>10%
2. 3. 4.
饮食情况：不能正常进食的时间和程度 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐持续2周以上 日常活动能力改变：
23.4g 36.0g 4.4g 68.2g 16.5%
脂肪
28.8g 26.0g 4.4g 56.6g 34.5%
糖类
41.6g 130.0g 17.0g 200.8g 48.9%
能量
519kcal 898kcal 125kcal 1542kcal
体重 63.5 63.0 62.5 62.0 体重 61.5 61.0 60.5 60.0 1 1 2 2
� 主要临床诊断：
左颊癌术后淋巴结转移 肺气肿 慢性浅表性胃炎 血小板减少 陈旧性肺结核
营养相关指标
� 一般状况 身高 161.5cm，体重 61 kg，BMI 23.4kg/㎡ � 临床体征 意识清楚，精神稍差，皮肤干燥、舌边缘糜烂，口腔粘膜 溃疡，腹部平坦 � 生化指标 ALB 36.99g/L GLU 5.46mmol/L CRE 51.38µmol/L TC 3.47mmol/L UREA 2.84mmol/L TG 0.71mmol/L
相关主题
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急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) AGI是指危重患者由于急性疾病引起的胃
肠道功能障碍 AGI 严重程度分级：
AGIⅠ级（有发生胃肠道功能障碍或衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
通过食管破口进入纵隔，并可穿破纵隔 胸膜进入胸腔 • 死亡率大于50%
讨论
• 发病24小时以内主张手术修补 • 抗感染，局部引流、冲洗，营养支持 • 肠内营养发挥重要作用
肠内营养面临的问题
什么时候开始 从什么途径给
给什么制剂 给多少
时机
胃肠功能评估
欧洲危重病医学会 腹部疾病工作组 Intensive Care Med, 2012, 38(3) :384-394
时机
• AGI 1级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内 营养
AGI 2级 AGI 3级
开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养
避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AGI 4级 暂时不给予营养
途径
肠内营养的途径
误吸风险
有
无
鼻空肠管 鼻十二指肠管
时间长于6周
经皮内镜下空肠造口 PEJ
病情介绍
25天
第第2255日日
34天
第45日
病情介绍
讨论
• 自发性食管破裂它是指健康人非直接创 伤、非异物、非食管及邻近器官疾病引 起的食管全层破裂
• 往往有食道压力的剧烈改变
讨论
• 几乎都发生在食管下1/3段 • 多见于左侧，呈纵向，长约2cm-8cm • 空气、消化液、食物残渣及大量的细菌
营养支持方案
1-5 6
7
8
9
10 11 12 13 14
PN (KCAL)
1100 1100 1100 1100 1100 1100 1100
EN- 进食 100 400 500 1000 1000 1500 1000 1000 1000 BPL
EN-
500 1000 1000
NQL
百度文库
ALB 28
33.5
35 40.5
40.6
AGI 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
整个营养支持期间血糖水平波动于5.2~8.9mmol/L
病情介绍
• 反复复查CT、B超示左侧胸腔包裹性积液，反 复行B超引导下穿刺引流，冲洗
• 左胸腔引流液培养：草绿色链球菌，口腔链球 菌、表皮葡萄球菌、变异链球菌、产酸克雷伯 菌、气球菌、臭鼻克雷伯菌，给予莫西沙星、 舒普深、万古霉素抗感染治疗
鼻胃管 经皮内镜下胃造口
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
(2006)中华医学会重症医学分会
是
病人能经口进食么？
否
无
胃肠是否有功能？
有
否
消化吸收功能是否正常？
经口进食（能摄入 80%以上的营养） 肠外营养
预消化制剂（短肽）
是
是
需要限制水的摄入么？
病情介绍
• 初步诊断：
– 1、肺部感染； – 2、胸腔积液查因。
• 治疗：抗感染、抑酸、对症支持。 • 考虑腹部未见明显问题，患者饥饿感明显，
予进食流质饮食
第二天
病情介绍
第三天
病情介绍
仍然发热，呼吸困难，无呕吐、腹痛
腹部症状消失，呼吸困难不改善
CTPA
病情介绍
病情介绍
• 第四天B超：左侧胸腔大量包裹性积液， 内可见液气平面 自发性食管破裂？
高热卡配方
否
标准配方
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中华外科杂志 2006年9月第44卷第19期
目标量
• 推荐意见6：
– 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）
– 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适
当的增加（30-35 kcal/kg•day）（C级）
肠内营养病例分享
病情介绍
• 予禁食、解痉、制酸、抗感染等治疗 • 第二日患者腹痛缓解 • T39.3℃，呼吸浅快，30次/分,左肺呼吸音
减弱,鼻塞吸氧SpO2＜90%,HR112次/分 • WBC 23.2×109/L，中性粒细胞91.6% • 转入ICU
病情介绍
入ICU第一天全腹、盆腔CT未见异常
– 第一周EN+PN；第二周达到目标量以后全EN
监测
• 胃肠功能：AGI 1级 • 耐受情况 • 支持效果 • 血糖
监测
• 肠内营养时腹泻的发生率20~40% • 相关因素：输注速度、量、温度，是否
含有膳食纤维，低蛋白血症，广谱抗生 素的使用 • 减慢速度，稀释，增加膳食纤维
谢 谢！
• 穿刺引流，引流液脓样，胸水常规示渗 出性改变
病情介绍
第五天食道造影： 食道下段贲门区 左侧造影剂外漏， 瘘口宽2CM，造影 剂进入左侧胸腔
病情介绍
• 明确诊断：自发性食管破裂 • 确诊当天：禁食，胃肠减压，左侧胸腔
闭式引流，继续抗感染 • 第六天（确诊后第二天）：放置鼻肠管，
开始营养支持
病情介绍